2024年1月20日起施行，覆蓋職工與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，新增4種特殊病種，待遇按住院標準報銷。

浙江湖州門診特病政策旨在為患有特定重大或慢性疾病的參保人員提供更便捷、更高比例的醫(yī)保報銷，切實減輕患者長期門診治療的經(jīng)濟負擔。該政策明確了特殊病種范圍、申請條件、申請流程、待遇標準及所需材料，適用于職工基本醫(yī)療保險與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險所有參保人員，并隨省級政策動態(tài)調(diào)整優(yōu)化。

一、門診特殊病種范圍

1. 職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保共有特殊病種

惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、重性精神障礙、失代償期肝硬化、癲癇、重癥癱瘓、腦癱、結(jié)核病、器官移植術(shù)后抗排異治療、糖尿病胰島素治療、尿毒癥透析、乙肝抗病毒治療、肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病、阿爾茨海默病、帕金森病。

2. 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保單獨保留病種

兒童孤獨癥、艾滋病機會性感染。

3. 主要慢性病種（供參考）

高血壓、糖尿病、冠心病、支氣管哮喘、慢性腎臟病、慢性肝病、類風濕關節(jié)炎、精神分裂癥（情感性精神?。?/strong>。

二、申請條件與流程

1. 申請條件

參保人員所患疾病屬于上述特殊病種范圍，且經(jīng)二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)確診。部分病種需持續(xù)治療一定時間（如精神分裂癥需門診持續(xù)治療半年以上）。

2. 申請材料

3. 申請流程

• 線上辦理：通過“浙江政務服務網(wǎng)”或“浙里辦APP”提交申請，上傳電子材料，等待審核。
• 線下辦理：
  1. 持上述材料至二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?？苹?strong>市/區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。
  2. 填寫并提交《門診慢特病病種待遇認定申請表》。
  3. 醫(yī)保部門審核通過后，完成特殊病種備案，享受相應待遇。
• 變更與復審：若需變更定點醫(yī)院或年度復審，按醫(yī)保部門要求提交材料。

三、待遇標準與結(jié)算

1. 報銷比例與起付線

2. 就醫(yī)與結(jié)算

• 定點就醫(yī)：參保人員需確定一家定點醫(yī)療機構(gòu)作為門診特殊病種就診醫(yī)院，憑《醫(yī)保卡》和專用病歷本結(jié)算。
• 購藥：可在特殊病種定點零售藥店購藥，費用按政策報銷。
• 長期處方：病情穩(wěn)定者可由醫(yī)生開具長期處方，減少往返醫(yī)院次數(shù)。
• 異地就醫(yī)：市域外異地定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的合規(guī)費用，按異地就醫(yī)政策結(jié)算；跨省直接結(jié)算執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍與參保地報銷比例。

3. 待遇銜接

• 2024年1月20日前已備案慢性阻塞性肺疾病、阿爾茨海默病、帕金森病、肺結(jié)核的患者，自動轉(zhuǎn)為特殊病種備案，享受門特待遇。
• 特殊病種門診費用經(jīng)基本醫(yī)保報銷后，剩余合規(guī)費用可納入大病保險合規(guī)費用累計。

四、政策調(diào)整與優(yōu)化

• 病種動態(tài)調(diào)整：根據(jù)浙江省醫(yī)保局統(tǒng)一部署，湖州市不定期新增或調(diào)整特殊病種范圍，2024年新增肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病、阿爾茨海默病、帕金森病4種。
• 經(jīng)辦服務優(yōu)化：依托“智慧醫(yī)保”平臺，實現(xiàn)線上申請、備案、結(jié)算一體化，提升便捷度。
• 監(jiān)管與協(xié)議管理：將特殊病種管理納入定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議，加強費用審核與服務監(jiān)管。

浙江湖州門診特病政策通過科學界定病種范圍、簡化申請流程、提高報銷比例，為重大慢性病患者提供了堅實保障。參保人員應及時關注政策更新，備齊材料，按規(guī)定流程辦理備案，確保足額享受醫(yī)保待遇，切實減輕醫(yī)療負擔。