2025年甘南州門診特殊病種覆蓋范圍擴(kuò)大至52種，申請通過后年度報(bào)銷限額最高達(dá)10萬元。
甘南藏族自治州2025年門診特殊病種申請標(biāo)準(zhǔn)以疾病診斷明確、治療周期長、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重為核心依據(jù)，涵蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、嚴(yán)重精神障礙等52類病種。申請人需滿足戶籍或參保條件，提交二級以上醫(yī)院確診證明及完整病歷資料，經(jīng)州醫(yī)保局審核后享受待遇。
一、申請條件
基本資格
- 戶籍或參保要求：甘南州戶籍或連續(xù)繳納城鄉(xiāng)居民/職工醫(yī)保滿3年。
- 年齡限制：無年齡限制，但未成年人需監(jiān)護(hù)人代辦。
醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)
- 確診機(jī)構(gòu)：需由二級甲等及以上醫(yī)院出具診斷證明（含檢驗(yàn)報(bào)告、影像學(xué)資料）。
- 病種范圍：需屬于《甘南州門診特殊病種目錄（2025版）》列明的52種疾?。ㄒ姳?）。
表1：部分高發(fā)特殊病種及年度報(bào)銷限額對比
病種名稱 診斷標(biāo)準(zhǔn) 年度限額（萬元） 惡性腫瘤 病理報(bào)告+影像學(xué)確認(rèn) 10 慢性腎功能衰竭 腎小球?yàn)V過率<30ml/min 8 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 符合國際診斷標(biāo)準(zhǔn)+抗體檢測陽性 5
二、申請流程
材料準(zhǔn)備
- 身份證明：身份證、醫(yī)?？ㄔ皬?fù)印件。
- 醫(yī)學(xué)證明：住院病歷、門診記錄、檢查報(bào)告（需加蓋醫(yī)院公章）。
- 申請表：從州醫(yī)保局官網(wǎng)下載或窗口領(lǐng)取。
提交與審核
- 提交方式：線上（甘南醫(yī)保APP）或線下（縣醫(yī)保服務(wù)大廳）。
- 審核時(shí)限：材料齊全后15個(gè)工作日內(nèi)完成，需現(xiàn)場核查的延長至20日。
結(jié)果通知
通過者發(fā)放《門診特殊病種待遇證》，次月生效；未通過需在5個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)充材料。
三、待遇與報(bào)銷規(guī)則
報(bào)銷比例
- 職工醫(yī)保：按病種分級報(bào)銷，比例85%-95%。
- 居民醫(yī)保：統(tǒng)一報(bào)銷80%，精準(zhǔn)扶貧對象提高至85%。
限額管理
單病種限額內(nèi)費(fèi)用直接結(jié)算，超出部分可申請大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷。
異地就醫(yī)
備案后可在省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算，未備案的先行墊付后回參保地報(bào)銷（比例降低10%）。
甘南州2025年新規(guī)進(jìn)一步簡化流程并擴(kuò)大覆蓋，重點(diǎn)解決農(nóng)牧區(qū)患者就醫(yī)難題。申請人需確保材料真實(shí)完整，違規(guī)騙取待遇將列入醫(yī)保失信名單。政策實(shí)施后，預(yù)計(jì)惠及全州超2.3萬名慢性病患者。