每季度最后一個(gè)月15日前申請(qǐng)，次月享受待遇
河南平頂山特殊門(mén)診辦理需參保人攜帶病歷資料、身份證等材料，到初審醫(yī)院醫(yī)?？铺峤弧堕T(mén)診特定病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》，經(jīng)醫(yī)院初審和專(zhuān)家評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)后，領(lǐng)取《特殊病種門(mén)診專(zhuān)用病歷》即可享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇。
一、辦理?xiàng)l件與病種范圍
參保要求
需為平頂山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保）。
病種范圍
病種類(lèi)型 具體疾病 門(mén)診慢性病 糖尿?。ê喜⒉l(fā)癥）、高血壓（Ⅱ期及以上）、慢阻肺（重度）、冠心病（支架/搭橋術(shù)后）等30種 門(mén)診特殊病種 終末期腎病（透析）、惡性腫瘤（放化療）、血友病、器官移植抗排異治療等22種 重特大疾病門(mén)診 兒童白血病、先天性心臟病、耐多藥肺結(jié)核等10種
二、辦理材料與流程
必備材料
- 《門(mén)診特定病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（醫(yī)院醫(yī)?？祁I(lǐng)取）；
- 醫(yī)保電子憑證/身份證/社保卡（原件及復(fù)印件）；
- 病歷資料（住院病歷、診斷證明、檢查報(bào)告等）；
- 近期1寸免冠照片1張。
辦理流程
步驟 具體操作 時(shí)間節(jié)點(diǎn) 提交申請(qǐng) 到初審醫(yī)院醫(yī)?？?/strong>提交材料，選定1家定點(diǎn)醫(yī)院和1家特門(mén)服務(wù)藥店 每季度最后一個(gè)月15日前 醫(yī)院初審 醫(yī)療專(zhuān)家對(duì)材料和病情進(jìn)行初步鑒定 申請(qǐng)后10個(gè)工作日內(nèi) 專(zhuān)家評(píng)審 市醫(yī)保處組織專(zhuān)家委員會(huì)集中評(píng)審，依據(jù)病種標(biāo)準(zhǔn)審定 每季度末 領(lǐng)取憑證 通過(guò)后到市醫(yī)保處領(lǐng)取《特殊病種門(mén)診專(zhuān)用病歷》 下個(gè)季度第一個(gè)月5個(gè)工作日后
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷(xiāo)規(guī)則
報(bào)銷(xiāo)比例
- 職工醫(yī)保：三級(jí)醫(yī)院80%-85%，二級(jí)醫(yī)院85%-90%，退休人員提高5%-10%；
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：不設(shè)起付線，年度限額內(nèi)報(bào)銷(xiāo)70%（乙類(lèi)藥自付10%后計(jì)算）。
支付限額
- 單一病種年度限額130元-4500元（如糖尿病130元/月，器官移植抗排異4500元/月）；
- 最多可申報(bào)3種病種，每增加1種限額增加300元。
四、辦理地點(diǎn)與注意事項(xiàng)
線下辦理地點(diǎn)
- 初審醫(yī)院：全市二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科（如平頂山市第一人民醫(yī)院、中醫(yī)院等）；
- 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：平頂山市新城區(qū)行政審批大廳5樓17室（咨詢(xún)電話：0375-2692097）。
注意事項(xiàng)
- 異地就醫(yī)：需先辦理異地就醫(yī)備案，再按參保地流程申請(qǐng)；
- 材料補(bǔ)正：初審材料不齊的，需在5個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)充，逾期視為放棄申請(qǐng)；
- 待遇生效時(shí)間：評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)后，從當(dāng)月開(kāi)始享受報(bào)銷(xiāo)待遇，限額當(dāng)月有效，不累計(jì)滾存。
參保人可通過(guò)“河南醫(yī)?！毙〕绦蚧驌艽?375-2692097查詢(xún)辦理進(jìn)度，確保材料真實(shí)完整以提高通過(guò)率。