在新疆博爾塔拉，門(mén)診特病辦理法定辦結(jié)時(shí)限為 20 個(gè)工作日，承諾辦結(jié)時(shí)限為 1 個(gè)工作日。符合統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保門(mén)診慢特病管理規(guī)定的參保人員，可按流程申請(qǐng)辦理門(mén)診特病待遇。
一、門(mén)診慢特病病種范圍
自治區(qū)醫(yī)療保障行政部門(mén)制定了全區(qū)統(tǒng)一的《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病病種目錄》。納入門(mén)診慢特病保障范圍的病種需同時(shí)符合以下條件：
- 發(fā)病率相對(duì)較高，治療周期長(zhǎng)；
- 臨床診斷明確，治療方案穩(wěn)定；
- 病情已過(guò)急性期，有效治療可在門(mén)診進(jìn)行；
- 門(mén)診費(fèi)用負(fù)擔(dān)重，且普通門(mén)診統(tǒng)籌難以保障；
- 治療所需的主要藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施在醫(yī)保目錄內(nèi)；
- 其他需要考慮的情形 。
二、辦理?xiàng)l件
符合統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保門(mén)診慢特病管理規(guī)定的參保人員，包括自治區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保）參保人員 。
- 疾病類型：病種分為不同類別，例如：
- 一類病種：包含糖尿病、高血壓 2 期及以上、腦血管病后遺癥等疾??；
- 二類病種：有惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植抗排異治療等疾??；
- 2025 年起新增病種：慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎等 。
- 申請(qǐng)限制：每人最多可申報(bào) 2 種門(mén)診慢特病（2024 年 12 月 25 日前已認(rèn)定 3 種以上的需預(yù)保留確認(rèn)），住院期間不重復(fù)享受普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇 。
三、辦理流程
- 申報(bào)受理：
- 參保人員患門(mén)診特殊慢性病需在門(mén)診治療的，前往具有特殊慢性病診斷資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（即門(mén)慢認(rèn)定機(jī)構(gòu)）醫(yī)保辦公室。門(mén)慢認(rèn)定機(jī)構(gòu)需滿足具備相應(yīng)科室設(shè)置，有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師且執(zhí)業(yè)范圍與申請(qǐng)的病種相同或相近等條件。
- 領(lǐng)取《門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（部分地區(qū)可能為《自治區(qū)區(qū)級(jí)單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊慢性病診斷審批報(bào)告單》 ）。
- 由具有鑒定資格的醫(yī)師進(jìn)行治療診斷并填寫(xiě)診斷結(jié)論，科主任審核簽字。
- 參保人員按申報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定的時(shí)間攜帶填好的《門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》、社會(huì)保障卡、身份證和既往病史資料（住院病歷及檢查、檢驗(yàn)報(bào)告單復(fù)印件）、一寸照片（部分地區(qū)要求 3 張）送醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦公室初審。
- 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)審核：
- 門(mén)慢認(rèn)定機(jī)構(gòu)按照自治區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)制定的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)參保人員提交的申報(bào)材料進(jìn)行認(rèn)定。例如結(jié)核的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)為：
- 病史資料和用藥記錄；
- 感染部位及臟器出現(xiàn)相應(yīng)體征；
- 肺結(jié)核胸部 X 線或 CT 顯示活動(dòng)性肺結(jié)核病變特征，肺外結(jié)核感染部位及臟器影像檢查（X 線、CT、B 超等）顯示結(jié)核病變特征；
- 細(xì)菌及分子生物學(xué)檢查（結(jié)核菌涂片、結(jié)核菌培養(yǎng)、結(jié)核菌藥物敏感試驗(yàn)、結(jié)核耐多藥快速檢測(cè)），感染部位及臟器的痰液、體液、引流液、活檢組織顯示結(jié)核感染。同時(shí)具備以上 4 條的，即符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。
- 符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的，由門(mén)慢認(rèn)定機(jī)構(gòu)規(guī)定時(shí)限內(nèi)將參保人員姓名、病種、認(rèn)定時(shí)間及認(rèn)定專家等信息上傳至自治區(qū)醫(yī)療保障信息平臺(tái)，原則上經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核通過(guò)即享受門(mén)診慢特病待遇。
- 對(duì)不符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的，由門(mén)慢認(rèn)定機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員做好解釋工作。
- 門(mén)慢認(rèn)定機(jī)構(gòu)按照自治區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)制定的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)參保人員提交的申報(bào)材料進(jìn)行認(rèn)定。例如結(jié)核的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)為：
- 材料報(bào)送與復(fù)核：
- 門(mén)慢認(rèn)定機(jī)構(gòu)于每月規(guī)定時(shí)限內(nèi)將認(rèn)定通過(guò)的《門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》及登記臺(tái)賬報(bào)送統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核。
- 參保人員提交的門(mén)診慢特病待遇申請(qǐng)資料由門(mén)慢認(rèn)定機(jī)構(gòu)留存?zhèn)洳椤?/li>
- 特殊情況說(shuō)明：參保人員因病情發(fā)展、身體情況變化等原因確需變更或新增病種的，應(yīng)再次進(jìn)行病種申請(qǐng) 。對(duì)患有惡性腫瘤、腎功能衰竭的參保人員鑒定通過(guò)的即時(shí)辦理 。
在新疆博爾塔拉辦理門(mén)診特病，參保人員需先確認(rèn)自身所患疾病是否在規(guī)定病種范圍內(nèi)，再按申報(bào)、審核、復(fù)核的流程進(jìn)行辦理，過(guò)程中注意準(zhǔn)備齊全材料，若有變更等特殊情況按要求再次申請(qǐng)，以順利享受門(mén)診特病待遇。