3個(gè)工作日內(nèi)
2025年廣東佛山特殊病種病種合并申請(qǐng)是指佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在患有多個(gè)門(mén)診特定病種時(shí)，如何申請(qǐng)合并享受相關(guān)待遇的流程。
一、申請(qǐng)條件
- 參保身份：佛山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。
- 疾病范圍：患有佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種范圍內(nèi)的疾病，且需在門(mén)診長(zhǎng)期治療。
- 合并申請(qǐng)：同時(shí)患有多種門(mén)診特定病種，需要合并申請(qǐng)享受相關(guān)待遇。
二、申請(qǐng)流程
1. 確定病種
參保人根據(jù)主診醫(yī)生的診斷，確定需要申請(qǐng)的門(mén)診特定病種。佛山市目前有61個(gè)門(mén)診特定病種，具體病種范圍可在相關(guān)醫(yī)保政策文件中查詢。
2. 提交申請(qǐng)資料
根據(jù)確定的病種，參保人需提交以下資料到市內(nèi)具有對(duì)應(yīng)資格的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)：
- 社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證或有效身份證件及復(fù)印件。
- 與《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種管理辦法》中有關(guān)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定相符的門(mén)特相關(guān)病歷資料原件或復(fù)印件（包括門(mén)診或住院病歷、檢驗(yàn)檢查結(jié)果等）。
- 《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種申請(qǐng)表》（可通過(guò)佛山醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的官方網(wǎng)站或廣東政務(wù)服務(wù)網(wǎng)下載）。
- 按《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)特申請(qǐng)資料對(duì)應(yīng)表》提供近一年的有效診斷證明材料原件或復(fù)印件（惡性腫瘤病種提供的病理學(xué)檢查或影像學(xué)檢查、慢性腎功能不全（血透治療）及慢性腎功能不全（腹透治療）提供的檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)不受一年時(shí)限限制）。
- 代辦人的社會(huì)保障卡或有效身份證明（代辦需提供，核原件收復(fù)印件1份）。
3. 選點(diǎn)就醫(yī)
參保人辦理上述申請(qǐng)后，門(mén)特病種待遇自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社保辦事處完成核準(zhǔn)手續(xù)起生效。參保人須選定市內(nèi)不超過(guò)3家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門(mén)特病種治療（可在就醫(yī)時(shí)辦理），報(bào)銷不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按病種對(duì)應(yīng)的支付比例及限額，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算。
三、待遇保障
1. 支付限額
- 單個(gè)病種：參保人員患有一種門(mén)特病種的，按病種年度最高支付限額享受待遇。
- 多個(gè)病種：參保人員同時(shí)患有多種門(mén)特病種的月份，以支付限額最高病種限額為基數(shù)，每增加一個(gè)病種，按照增加病種限額的30%增加年度支付限額。
2. 支付比例
- 一類門(mén)特：一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)95％，二級(jí)和三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90％。
- 二類及三類門(mén)特：一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)85％，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80％，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)75％。
3. 自費(fèi)藥報(bào)銷
參保人進(jìn)行特定病種的治療，投保年度內(nèi)保險(xiǎn)期間使用指定自費(fèi)藥所發(fā)生的藥品費(fèi)用，累計(jì)在1萬(wàn)元以上的部分，報(bào)銷比例為60%；其中，屬于既有疾病投保的，即參保人首次投保前已患特定病種的，報(bào)銷比例調(diào)整為30%；本待遇年度最高報(bào)銷限額30萬(wàn)元。
四、其他注意事項(xiàng)
- 續(xù)期手續(xù)：參保人門(mén)特有效期結(jié)束后仍需繼續(xù)進(jìn)行相關(guān)病種治療的，應(yīng)在有效期結(jié)束前30日內(nèi)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理續(xù)審手續(xù)。
- 異地就醫(yī)：已辦理長(zhǎng)駐（?。┊惖鼐歪t(yī)手續(xù)且享受門(mén)特待遇的參保人，在備案地門(mén)特就醫(yī)時(shí)不須選定3家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但回參保地門(mén)特就醫(yī)則仍需選定不超過(guò)3家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
通過(guò)以上流程和注意事項(xiàng)，參保人員可以順利完成2025年廣東佛山特殊病種病種合并申請(qǐng)，享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。