普通門診費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，年度統(tǒng)籌基金支付限額2000元，一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例分別為60%、55%、50%，退休職工比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。
銅陵市職工醫(yī)保參保人員可通過門診共濟(jì)政策報(bào)銷普通門診費(fèi)用，政策覆蓋所有參保人員，個(gè)人賬戶資金可用于家庭成員醫(yī)療費(fèi)用支出。
一、保障對象與賬戶管理
- 1.保障范圍銅陵市職工醫(yī)保所有參保人員均納入保障，實(shí)現(xiàn)制度全覆蓋。
- 2.個(gè)人賬戶管理在職職工：個(gè)人賬戶按本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%計(jì)入。退休職工：每月按70元標(biāo)準(zhǔn)劃入個(gè)人賬戶。賬戶用途：可用于支付本人及家庭成員（配偶、父母、子女）在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的就醫(yī)購藥費(fèi)用，支持為家人繳納居民醫(yī)保費(fèi)用。
二、門診共濟(jì)待遇標(biāo)準(zhǔn)
| 項(xiàng)目 | 具體內(nèi)容 |
|---|---|
| 起付標(biāo)準(zhǔn) | 一個(gè)自然年度內(nèi)，普通門診費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)為800元 。 |
| 支付比例 | 一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%、二級(jí)55%、三級(jí)50%，退休職工支付比例高于在職職工5個(gè)百分點(diǎn) 。 |
| 年度限額 | 統(tǒng)籌基金支付限額為2000元，不結(jié)轉(zhuǎn)至次年 。 |
| 支付算法 | 普通門診費(fèi)用支付額度 = (政策范圍內(nèi)費(fèi)用 - 個(gè)人先付部分 - 起付標(biāo)準(zhǔn)) × 對應(yīng)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例 。 |
三、扣款方式與支付規(guī)則
- 從個(gè)人賬戶扣除部分費(fèi)用，超出起付線后按比例由統(tǒng)籌基金支付 。
- 示例：政策范圍內(nèi)費(fèi)用2000元，一級(jí)醫(yī)院就診，退休職工可報(bào)銷：(2000-800)×65%=780元。
1.
2. 住院費(fèi)用從醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付60% 。
四、家庭共濟(jì)使用
- 參保人可綁定2家定點(diǎn)醫(yī)院作為門診共濟(jì)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 。
- 通過“安徽醫(yī)保公共服務(wù)”小程序綁定家庭成員，最多綁定6人 。
- 個(gè)人賬戶資金可用于支付家庭成員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的門診費(fèi)、住院費(fèi)、藥品費(fèi)等 。
- 支持為家人繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)用 。
1.
2.
五、不予支付的情況
| 情形 |
|---|
| 在職職工停保或未按規(guī)定繳費(fèi)期間發(fā)生的門診費(fèi)用 。 |
| 職工住院期間發(fā)生的門診費(fèi)用 。 |
| 已由住院、門診慢特病等政策支付后剩余個(gè)人自付部分的門診費(fèi)用 。 |
| 公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等非醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用 。 |
2025年安徽銅陵門診共濟(jì)政策通過調(diào)整個(gè)人賬戶計(jì)入方式與統(tǒng)籌基金分配比例，有效提升參保人門診待遇，同時(shí)擴(kuò)大家庭共濟(jì)范圍，進(jìn)一步減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。普通門診報(bào)銷需注意起付線與醫(yī)院級(jí)別差異，家庭共濟(jì)綁定后需規(guī)范使用范圍，避免不符合規(guī)定的支出。