7類基礎材料+4類特病證明+1類申請表格
在2025年新疆五家渠辦理門診特病需要提供身份證明、醫(yī)保憑證、病歷資料、診斷證明、檢查報告、居住證明及申請表格等核心材料，具體要求因病種類型和參保身份略有差異。
（一）基礎申請材料
身份證明：申請人需提供有效身份證原件及復印件，戶口簿首頁及本人頁復印件（非本地戶籍需額外提供居住證）。未成年人需提交監(jiān)護人身份證及關(guān)系證明（如出生醫(yī)學證明）。
醫(yī)保憑證：社會保障卡原件及復印件，或電子醫(yī)保憑證打印件。異地參保人員需提供參保地醫(yī)保部門出具的參保憑證。
病歷資料：近6個月內(nèi)的住院病歷或門診病歷完整復印件，需包含入院記錄、出院小結(jié)、手術(shù)記錄（如有）等關(guān)鍵診療信息。
（二）特病專項證明
診斷證明：二級及以上醫(yī)保定點醫(yī)院出具的疾病診斷證明書，需明確標注疾病名稱、ICD編碼及臨床分期（如適用），并由主治醫(yī)師簽字加蓋醫(yī)院公章。
檢查報告：針對不同特病病種需提供對應醫(yī)學檢查報告，具體要求見下表：
| 病種類型 | 必需檢查項目 | 報告時效要求 | 特殊說明 |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 病理報告、影像學報告 | 3個月內(nèi) | 需包含腫瘤分期及免疫組化結(jié)果 |
| 糖尿病 | 空腹血糖、糖化血紅蛋白 | 1個月內(nèi) | 需附近3個月血糖監(jiān)測記錄 |
| 高血壓 | 動態(tài)血壓監(jiān)測、心臟彩超 | 3個月內(nèi) | 3級高血壓需提供靶器官損害證據(jù) |
| 腎病綜合征 | 24小時尿蛋白定量、腎功能 | 1個月內(nèi) | 需注明病理類型（如已做腎穿） |
- 病情評估材料：部分慢性病需提供功能評估報告，如慢性心衰患者需提交心臟彩超及NYHA分級證明，腦卒中后遺癥需提供肌力評估及生活能力評定。
（三）申請與審核材料
申請表格：填寫《五家渠市基本醫(yī)療保險門診特殊病種申請表》，一式兩份，需申請人簽字并加蓋社區(qū)（單位）公章。代辦申請需額外提交授權(quán)委托書及代辦人身份證。
照片要求：近期1寸免冠照片2張（白底），視力殘疾或面部毀容患者可提供生活照替代。
補充材料：退休人員需提供退休證復印件，低保對象需提交低保證及近6個月發(fā)放記錄，異地居住人員需附異地就醫(yī)備案表。
在2025年新疆五家渠辦理門診特病需提前準備身份證明、醫(yī)保憑證、完整病歷及專項檢查報告等材料，不同病種對檢查時效和證明類型有特定要求，建議申請人根據(jù)自身病情及參保類型對照準備，確保材料真實完整以提高審核通過率。