2025 年新疆圖木舒克門診共濟(jì)醫(yī)保的扣款涉及多個(gè)方面，包括門診統(tǒng)籌基金支付、個(gè)人賬戶使用及家庭共濟(jì)等。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍的普通門診費(fèi)用，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的，納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例不低于 50%，科學(xué)設(shè)置不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)差異化醫(yī)保支付比例，待遇支付可適當(dāng)向退休人員傾斜。個(gè)人賬戶資金可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。
一、門診共濟(jì)保障機(jī)制的基本概念
門診共濟(jì)保障機(jī)制主要由門診大共濟(jì)和門診小共濟(jì)構(gòu)成。大共濟(jì)是指建立門診統(tǒng)籌，在全體參保人群范圍內(nèi)實(shí)行共濟(jì)保障。職工和居民參保人保費(fèi)分別匯入各自的統(tǒng)籌基金池中，有門診就醫(yī)需求的參保人就可以使用醫(yī)?；饒?bào)銷，減輕個(gè)人門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。小共濟(jì)即家庭共濟(jì)，針對(duì)個(gè)人賬戶。參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保參保人，醫(yī)保部門會(huì)為其建立一個(gè)醫(yī)保個(gè)人賬戶，每月保費(fèi)中的個(gè)人繳費(fèi)部分劃入個(gè)人賬戶。如今，個(gè)人賬戶使用范圍已拓展到近親屬，包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女 。
二、門診共濟(jì)醫(yī)保的扣款主體及規(guī)則
1. 門診統(tǒng)籌基金支付
參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍的普通門診費(fèi)用，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍 。
| 項(xiàng)目 | 詳情 |
|---|---|
| 起付標(biāo)準(zhǔn) | 具體金額由當(dāng)?shù)馗鶕?jù)實(shí)際情況確定，一般按年度設(shè)定 |
| 支付比例 | 政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例不低于 50%。不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置差異化醫(yī)保支付比例，如三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店可能支付比例為 50%，二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 60%。退休人員在上述相應(yīng)支付比例基礎(chǔ)上提高 5%-10% |
| 年度支付限額 | 由各統(tǒng)籌地區(qū)依據(jù)基金運(yùn)行情況確定，退休人員年度支付限額可適當(dāng)增加 |
2. 個(gè)人賬戶使用
個(gè)人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用 ?？捎糜趨⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。例如，家人在定點(diǎn)醫(yī)院門診看病，產(chǎn)生的掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、藥品費(fèi)等，若屬于政策范圍內(nèi)需個(gè)人承擔(dān)的部分，可使用個(gè)人賬戶資金支付。
3. 家庭共濟(jì)使用
職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金可以用于支付近親屬在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及參加居民基本醫(yī)保等的個(gè)人繳費(fèi) 。共濟(jì)人和被共濟(jì)人都需要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)（職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保），且需在同一省份參保。參保人可通過(guò)醫(yī)保服務(wù)平臺(tái) APP、當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門微信公眾號(hào)、網(wǎng)站等線上渠道，找到 “職工醫(yī)保個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)” 功能模塊，按提示添加近親屬信息完成綁定；操作智能設(shè)備困難的老年人等特殊群體，也可在線下醫(yī)保大廳辦理。使用時(shí)，家人看病買藥需用自己的醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證，結(jié)算扣款時(shí)，系統(tǒng)按家庭共濟(jì)綁定時(shí)設(shè)置的扣款賬戶順序進(jìn)行扣款，當(dāng)前賬戶余額用完，依次從后續(xù)順位賬戶中扣款 。
三、門診共濟(jì)醫(yī)保的適用范圍
在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于普通門診看病、門診慢性病和特殊疾病治療費(fèi)用，均納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出范圍 。符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)也納入門診保障范圍，支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥。部分符合條件的 “互聯(lián)網(wǎng) +” 門診醫(yī)療服務(wù)，其支付比例參照互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依托的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別確定，也被納入門診共濟(jì)保障范圍 。
2025 年新疆圖木舒克門診共濟(jì)醫(yī)保的扣款圍繞門診統(tǒng)籌基金、個(gè)人賬戶及家庭共濟(jì)展開(kāi)。通過(guò)合理設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和年度支付限額，利用門診統(tǒng)籌基金減輕參保人門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)；個(gè)人賬戶及家庭共濟(jì)則拓展了使用范圍，提高了資金使用效率，共同為參保人員提供更全面的門診醫(yī)療保障 。