2025年5月30日起，冠心病PCI術(shù)后等門(mén)特病種實(shí)現(xiàn)免申即享，零材料、零時(shí)限、零跑腿。
2025年湖南湘潭門(mén)診特殊病種（門(mén)特）申請(qǐng)標(biāo)準(zhǔn)在延續(xù)以往病種范圍與流程基礎(chǔ)上，融入省級(jí)“免申即享”數(shù)字化改革，大幅提升便民度。參保人員所患疾病需在規(guī)定病種目錄內(nèi)，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)規(guī)定程序核準(zhǔn)即可享受門(mén)特待遇，部分病種實(shí)現(xiàn)出院結(jié)算自動(dòng)認(rèn)定，待遇直達(dá)。
一、門(mén)特病種范圍
湘潭市門(mén)特病種范圍覆蓋46種，包括惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭（門(mén)診透析治療）、臟器移植術(shù)后抗排異治療、高血壓?、笃?/strong>（有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一）、糖尿病（合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)病變之一）、冠心病、腦血管意外后遺癥康復(fù)治療、血友病、精神分裂癥、肺結(jié)核、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性再生障礙性貧血、肝硬化（失代償期）、苯丙酮尿癥（限0-14歲）、帕金森氏病、肺心病（出現(xiàn)右心衰者）、風(fēng)濕性心臟病（心功能Ⅲ級(jí)）、哮喘或喘息性支氣管炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性活動(dòng)性肝炎、原發(fā)性血小板減少性紫癜、多發(fā)性硬化癥、重癥肌無(wú)力、肝豆?fàn)詈俗冃?/strong>、多發(fā)性骨髓瘤、系統(tǒng)性硬化病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病、垂體瘤、克隆病、癲癇、慢性心力衰竭、阿爾茨海默病（老年癡呆）、泛發(fā)型銀屑病、慢性丙型肝炎、兒童腦癱康復(fù)治療（1-7歲）、肺動(dòng)脈高壓、地中海貧血、慢性阻塞性肺疾病、惡性腫瘤晚期惡病質(zhì)（家庭病床）、植物人（家庭病床）、晚期血吸蟲(chóng)病、塵肺病、普瑞德威利綜合癥（小胖威利癥）、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能低下、腎病綜合征。其中，慢性腎功能衰竭（血液透析、腹膜透析治療）、臟器移植術(shù)后抗排異治療、血友病、慢性丙型肝炎等病種不受申報(bào)時(shí)間限制。
二、申請(qǐng)條件與流程
- 申請(qǐng)條件
參保人員需足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，所患疾病屬于上述病種范圍，且符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)規(guī)定程序核準(zhǔn)后方可享受門(mén)特待遇。部分病種（如冠心病PCI術(shù)后）自2025年5月30日起，通過(guò)醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)大數(shù)據(jù)自動(dòng)匹配，實(shí)現(xiàn)免申即享。
- 申請(qǐng)流程
（1）傳統(tǒng)申請(qǐng)流程
- 申報(bào)時(shí)間：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保為每年5月、11月的1-10日；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為每年6月、12月的1-10日（節(jié)假日除外）。部分病種（如透析、臟器移植術(shù)后、血友病等）不受時(shí)間限制。
- 申報(bào)資料：近兩年門(mén)診及住院病歷資料、1張寸照、醫(yī)保病歷本、社會(huì)保障卡或身份證（未辦理的可提供戶口本復(fù)印件）。
- 初審機(jī)構(gòu)：參保人員到湘潭市中心醫(yī)院、湘潭市第一人民醫(yī)院、湘潭市第二人民醫(yī)院、湘潭市第三人民醫(yī)院、湘潭市第五人民醫(yī)院（限精神分裂癥）、湘潭市中醫(yī)醫(yī)院、江南醫(yī)院、湘鶴醫(yī)院、湘潭市姜畬鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、湘潭市響塘鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院（后兩所限城鄉(xiāng)居民）等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦領(lǐng)取并填寫(xiě)《湘潭市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種審批表》，由副高及以上職稱醫(yī)師初審。
- 專家評(píng)審：申請(qǐng)當(dāng)月中旬，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家評(píng)審，核準(zhǔn)待遇。
- 結(jié)果領(lǐng)取：申請(qǐng)當(dāng)月底，可到初審醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)取評(píng)審結(jié)果。
（2）免申即享流程（2025年新規(guī)）
- 適用病種：目前以“冠心病PCI術(shù)后”為試點(diǎn)，未來(lái)將逐步擴(kuò)展。
- 流程：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)提取規(guī)范化診斷名稱、手術(shù)目錄編碼、耗材編碼等關(guān)鍵信息，自動(dòng)匹配錄入門(mén)特待遇，并以短信通知參保人待遇享受結(jié)果。無(wú)需提交材料，無(wú)需等待審核，無(wú)需跑腿。
新舊流程對(duì)比表
環(huán)節(jié) | 傳統(tǒng)流程 | 免申即享流程 |
|---|---|---|
申請(qǐng)材料 | 病歷、照片、審批表等 | 零材料 |
申請(qǐng)時(shí)限 | 每年固定日期 | 零時(shí)限（出院結(jié)算即時(shí)生效） |
審核流程 | 醫(yī)院初審→專家評(píng)審→錄入系統(tǒng) | 系統(tǒng)自動(dòng)匹配 |
跑腿次數(shù) | 多次（醫(yī)院、醫(yī)保局等） | 零跑腿 |
適用病種 | 全部46種 | 目前試點(diǎn)“冠心病PCI術(shù)后” |
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與復(fù)審
- 待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：門(mén)特費(fèi)用報(bào)銷比例為70%，部分病種（如特殊疾病門(mén)診救助）年度限額8000元。
- 職工醫(yī)保：門(mén)特費(fèi)用報(bào)銷比例參考門(mén)診統(tǒng)籌，在職85%、退休90%，部分病種月度限額150元（具體以最新政策為準(zhǔn)）。
- 待遇享受：門(mén)特待遇自評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)后下月起享受，有效期為1-5年不等，部分病種（如透析、臟器移植術(shù)后）有效期較長(zhǎng)。
主要病種待遇參考表
病種類別 | 報(bào)銷比例（居民） | 報(bào)銷比例（職工） | 年度/月度限額 |
|---|---|---|---|
惡性腫瘤 | 70% | 在職85%、退休90% | 按實(shí)際費(fèi)用，無(wú)明確限額 |
慢性腎功能衰竭（透析） | 70% | 在職85%、退休90% | 無(wú)明確限額 |
冠心病PCI術(shù)后 | 70% | 在職85%、退休90% | 按實(shí)際費(fèi)用 |
高血壓Ⅲ期 | 70% | 在職85%、退休90% | 月度150元左右 |
糖尿病 | 70% | 在職85%、退休90% | 月度150元左右 |
特殊疾病門(mén)診救助 | 90% | — | 年度8000元 |
- 復(fù)核與退出
門(mén)特待遇建立動(dòng)態(tài)管理和退出機(jī)制。待遇有效期一般為1-5年，到期自動(dòng)終止。需繼續(xù)享受的，應(yīng)在有效期最后一個(gè)月到初審醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)審（按原評(píng)審程序）。慢性腎衰透析、臟器移植術(shù)后、血友病等病種，由復(fù)審醫(yī)療機(jī)構(gòu)副高及以上醫(yī)師填表、醫(yī)保辦蓋章后，直接交醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)審。復(fù)審不符合條件或病情明顯變化的，將調(diào)整或取消待遇。
2025年湖南湘潭門(mén)特申請(qǐng)標(biāo)準(zhǔn)在病種范圍、申請(qǐng)條件、辦理流程、待遇標(biāo)準(zhǔn)等方面全面優(yōu)化，特別是“免申即享”政策的推行，讓符合條件的參保人員享受零材料、零時(shí)限、零跑腿的便捷服務(wù)，大幅提升醫(yī)保服務(wù)效率和群眾滿意度。未來(lái)，隨著數(shù)字化改革的深入，更多病種有望納入自動(dòng)認(rèn)定范圍，進(jìn)一步減輕患者負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)待遇找人的醫(yī)保服務(wù)新格局。