5-8個(gè)工作日
2025年河南開封門診特殊病種（門特） 申報(bào)需符合病種目錄要求，通過線上平臺(tái)或定點(diǎn)醫(yī)院提交材料，經(jīng)審核后享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。申報(bào)材料包括二級及以上醫(yī)院診斷證明、病歷資料及醫(yī)保憑證，審核通過后可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，報(bào)銷比例根據(jù)病種類型和參保身份有所差異。
一、申報(bào)條件
病種范圍
開封市門特病種包括糖尿病、高血壓（3級及以上）、冠心病、肝硬化、惡性腫瘤等36種疾病，其中新增甲狀腺功能亢進(jìn)癥、克羅恩病、再生障礙性貧血等10種地方性病種。參保要求
申請人需為開封市職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，且連續(xù)繳費(fèi)滿1年（中斷繳費(fèi)需補(bǔ)齊費(fèi)用）。診斷機(jī)構(gòu)資質(zhì)
診斷證明需由醫(yī)保定點(diǎn)二級及以上醫(yī)院出具，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等一級機(jī)構(gòu)診斷不予認(rèn)可?？赏ㄟ^國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP查詢醫(yī)院資質(zhì)。
二、申報(bào)材料
| 材料類型 | 具體內(nèi)容 | 注意事項(xiàng) |
|---|---|---|
| 身份與參保憑證 | 本人身份證原件及復(fù)印件、醫(yī)保電子憑證（需激活）或?qū)嶓w醫(yī)?？?；代辦需額外提供代辦人身份證及委托書。 | 電子憑證可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP激活，委托書需經(jīng)公證。 |
| 診斷與病歷資料 | 二級及以上醫(yī)院開具的門特診斷證明（需注明病種、病情分級及并發(fā)癥）、近半年住院病歷或門診病歷+檢查報(bào)告（如糖尿病需血糖監(jiān)測記錄、腫瘤需病理報(bào)告）。 | 診斷證明需包含疾病名稱、診斷依據(jù)、治療方案，病歷需加蓋醫(yī)院公章。 |
| 申請表 | 《門診特殊疾病申請表》（可在醫(yī)保局官網(wǎng)下載或現(xiàn)場填寫）。 | 需準(zhǔn)確填寫參保地、申報(bào)病種、選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（最多3家）。 |
三、申報(bào)流程
申請渠道
- 線上辦理：通過河南省醫(yī)療保障公共服務(wù)平臺(tái)、開封醫(yī)療保障微信公眾號、豫事辦等渠道上傳材料，無需線下跑腿。
- 醫(yī)院一站式辦理：在定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦窗口或?qū)？圃\室提交申請，醫(yī)院協(xié)助上傳材料至醫(yī)保局。
- 線下辦理：攜帶材料到開封市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口提交，適合不熟悉線上操作的申請人。
審核與結(jié)果通知
醫(yī)保部門在5-8個(gè)工作日內(nèi)完成審核，通過后以短信通知申請人，未通過將書面告知原因（可補(bǔ)充材料重新申請）。部分醫(yī)院支持當(dāng)天審核，國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP可實(shí)時(shí)查詢進(jìn)度。待遇享受
審核通過后，門特資格自動(dòng)綁定醫(yī)?？?/strong>，申請人需在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，費(fèi)用直接結(jié)算。異地就醫(yī)需提前辦理備案，省內(nèi)異地已開通心腦血管病后遺癥、冠心病等10種病種直接結(jié)算。
四、報(bào)銷政策
報(bào)銷比例與限額
- 職工醫(yī)保：甲類病種報(bào)銷85%，乙類病種75%，大病保險(xiǎn)支付比例提高至90%，年度限額與住院合并計(jì)算。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：報(bào)銷比例65%，不設(shè)起付線，肝硬化每月最高報(bào)銷600元，克羅恩病每月200元，特藥（如靶向藥）報(bào)銷80%且無起付線。
結(jié)算方式
在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)時(shí)，符合規(guī)定的檢查、藥品費(fèi)用直接按比例報(bào)銷，個(gè)人僅支付自付部分。線上購藥需通過“雙通道”藥店，支持醫(yī)保直接結(jié)算。
2025年開封門特申報(bào)通過簡化流程、擴(kuò)大病種覆蓋和提高報(bào)銷比例，切實(shí)減輕慢性病患者負(fù)擔(dān)。申請人可優(yōu)先選擇線上渠道，確保材料齊全以提高通過率，享受政策紅利需注意按時(shí)參保和選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
