37種門診特殊慢性病病種、自動年審、二級以上醫(yī)院疾病證明及病史資料、定點醫(yī)療機構(gòu)一年一定。
2025年廣西梧州申請門診特殊病種，參保人需滿足病種范圍，提供二級以上醫(yī)院出具的疾病證明、病史資料及檢查報告，由定點醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦窗口提交申請，職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦理流程略有不同，37種病種待遇享受需按政策提交材料，部分可自動年審，定點醫(yī)院一年一定，中途原則上不予變更，報銷比例和限額按病種和醫(yī)院級別確定。
一、申請條件
職工醫(yī)保
- 符合梧州市職工醫(yī)保政策規(guī)定的門診特殊慢性病病種范圍，目前共37種（不含耐藥性結(jié)核?。?/li>
- 需由二級及以上定點醫(yī)院出具確診證明及相關(guān)病史資料。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
- 符合梧州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策規(guī)定的門診特殊慢性病病種范圍。
- 需持二級以上醫(yī)院開具的疾病證明、出院記錄、相關(guān)檢查報告等病史資料申請。
二、申請材料
職工醫(yī)保
- 《梧州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診特殊慢性病待遇申請表》1份。
- 疾病證明書1份。
- 病史資料（門診病歷、出入院記錄、既往手術(shù)記錄）1份。
- 有確診意義的檢查報告各1份。
- 所有材料須由二級以上定點醫(yī)院出具，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)?？?/strong>或醫(yī)務(wù)科審核蓋章。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
- 疾病證明。
- 出院記錄。
- 相關(guān)檢查報告等病史資料。
病種（職工醫(yī)保） | 必備檢查報告 |
|---|---|
糖尿病 | 血糖值異常升高的血糖檢查報告 |
肝硬化合并腹水 | B超或CT或MRI提示肝硬化及腹水 |
慢性腎功能衰竭 | 腎功能檢查報告 |
各種惡性腫瘤 | 病理檢查報告或CT/MRI |
高血壓?。ǜ呶＝M） | 心臟彩超/腎功能/眼底/頭顱CT等（至少一項異常） |
重型和中間型地中海貧血 | 血常規(guī)/地貧基因/血紅蛋白電泳 |
三、辦理流程
職工醫(yī)保
- 窗口受理：各級醫(yī)保經(jīng)辦窗口提交申請材料。
- 醫(yī)院辦理：材料提交至定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?？疲善渖蟼?。
- 網(wǎng)上申報：通過廣西醫(yī)療保障網(wǎng)上服務(wù)大廳、廣西醫(yī)保APP或微信公眾號。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
- 到統(tǒng)籌區(qū)二級以上綜合醫(yī)療機構(gòu)或二級?？漆t(yī)療機構(gòu)申請辦理。
- 需選定二級或三級定點醫(yī)院和基層定點醫(yī)療機構(gòu)各一家，一年一定。
辦理方式 | 適用人群 | 特點 |
|---|---|---|
窗口受理 | 職工醫(yī)保/城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 直面辦理，適合線下 |
醫(yī)院辦理 | 職工醫(yī)保 | 醫(yī)院協(xié)助上傳材料 |
網(wǎng)上申報 | 職工醫(yī)保 | 隨時隨地，方便快捷 |
定點醫(yī)院申請 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 直接在醫(yī)院辦理 |
四、年審與變更
自動年審
- 37種病種（不含耐藥性結(jié)核?。┐?，醫(yī)保信息系統(tǒng)自動年審，無需手工材料。
- 年審后2025年按原病種和原定點醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)享受待遇。
定點醫(yī)療機構(gòu)變更
- 自動年審后如需變更，可在2025年1月1日起申請。
- 提交《門診特殊慢性病定點醫(yī)療機構(gòu)變更、擴增申請表》、身份證或社?？?/strong>復(fù)印件。
耐藥性結(jié)核病年審
年審周期為兩年，需?？漆t(yī)師出具繼續(xù)治療意見《廣西基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病申報表》及病歷資料。
五、待遇與報銷
報銷范圍
門診特殊慢性病所發(fā)生符合《廣西門診特殊慢性病用藥范圍》《廣西門診特殊慢性病醫(yī)療服務(wù)項目范圍》的醫(yī)療費用。
起付標(biāo)準(zhǔn)
每人每月20元（高血壓、糖尿病為10元/人·月）。
報銷比例
- 一級及以下：85%
- 二級：70%
- 市三級：55%
- 自治區(qū)三級：50%
- 建檔立卡貧困人員：提高10%。
醫(yī)院級別 | 報銷比例（普通） | 報銷比例（貧困） |
|---|---|---|
一級及以下 | 85% | 95% |
二級 | 70% | 80% |
市三級 | 55% | 65% |
自治區(qū)三級 | 50% | 60% |
- 年度限額
- 各病種實行年度基金限額支付，超限部分個人自付。
- 門診特殊慢性病與住院醫(yī)療費合并計算個人年度基金最高支付限額。
六、注意事項
材料真實有效
所有病史資料和檢查報告須由二級以上定點醫(yī)院出具并蓋章，確保真實有效。
定點醫(yī)院管理
一年一定，中途原則上不予變更，需在選定醫(yī)院就診購藥，否則不予報銷。
及時繳費
參保人須按規(guī)定及時繳納醫(yī)療保險費，以免影響待遇資格年審。
異地就醫(yī)
- 轉(zhuǎn)市外就醫(yī)需辦理轉(zhuǎn)診申請，未經(jīng)批準(zhǔn)費用不予報銷。
- 跨省轉(zhuǎn)診需辦理接續(xù)申請，備案有效期延續(xù)6個月。
特殊藥品
需辦理年審，提交特殊藥品使用申請表，由定點醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦窗口辦理。
2025年廣西梧州門診特殊病種申請手續(xù)以37種病種為核心，參保人需按職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保類型，提供二級以上醫(yī)院出具的疾病證明、病史資料和檢查報告，通過窗口、醫(yī)院或網(wǎng)上辦理，自動年審為主，部分需手工年審，定點醫(yī)院一年一定，報銷比例與醫(yī)院級別掛鉤，年度限額與病種相關(guān)，參保人需及時繳費、材料真實、按規(guī)定就醫(yī)，以順利享受醫(yī)保待遇。