身份證原件及復(fù)印件、醫(yī)?？ā⒓膊≡\斷證明書(shū)、近期病歷資料、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、《蘭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病申請(qǐng)表》、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議復(fù)印件、有效處方單及費(fèi)用明細(xì)清單
2025年甘肅蘭州門(mén)診特病辦理需提交身份證明、醫(yī)療證明、申請(qǐng)材料及輔助文件四類(lèi)核心資料，覆蓋從身份核驗(yàn)到費(fèi)用結(jié)算的全流程。以下為具體分類(lèi)及要求：
一、身份證明類(lèi)材料
個(gè)人身份證明
- 參保人身份證原件及復(fù)印件（正反面復(fù)印在同一頁(yè)面）。
- 醫(yī)?？ɑ螂娮俞t(yī)保憑證（需處于正常繳費(fèi)狀態(tài)）。
參保關(guān)系證明
- 城鄉(xiāng)居民需提供參保證明（可通過(guò)“甘肅醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)”線上獲取）；
- 職工醫(yī)保參保人需提交單位蓋章的參保證明（若為靈活就業(yè)人員，需提供社保繳費(fèi)記錄）。
二、醫(yī)療證明類(lèi)材料
疾病診斷材料
- 二級(jí)及以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明書(shū)（需包含疾病名稱(chēng)、確診時(shí)間、治療方案，并加蓋醫(yī)院公章）；
- 近兩年內(nèi)的門(mén)診或住院病歷（含檢查、用藥記錄）；
- 相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告（如病理報(bào)告、影像學(xué)報(bào)告等）。
治療持續(xù)性證明
- 需提供最近一次治療的處方單或用藥記錄（加蓋醫(yī)院藥房章）；
- 長(zhǎng)期服藥患者需提交連續(xù)6個(gè)月以上的用藥清單。
三、申請(qǐng)及審批材料
申請(qǐng)表格
- 填寫(xiě)完整的《蘭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病申請(qǐng)表》（可從區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、指定醫(yī)院或市醫(yī)保局官網(wǎng)下載）；
- 表格需由主治醫(yī)師簽字并加蓋醫(yī)院醫(yī)務(wù)科公章。
輔助證明材料
- 與就診醫(yī)院簽訂的定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議復(fù)印件（首次申請(qǐng)需提交）；
- 委托他人辦理時(shí)需提供委托人身份證復(fù)印件及授權(quán)委托書(shū)。
四、費(fèi)用結(jié)算類(lèi)材料（適用于手工報(bào)銷(xiāo)）
| 材料類(lèi)別 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 職工醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 醫(yī)療費(fèi)用憑證 | 發(fā)票原件、費(fèi)用明細(xì)清單 | 發(fā)票原件、電子票據(jù)（需打印并蓋章） |
| 處方單 | 簽字蓋章的有效處方單（箋） | 電子處方（需醫(yī)院蓋章） |
| 結(jié)算證明 | 未直接結(jié)算的情況說(shuō)明（由醫(yī)院出具） | 跨省就醫(yī)未結(jié)算證明 |
| 收款賬戶 | 參保人本人銀行卡復(fù)印件 | 單位代收需提供對(duì)公賬戶信息 |
2025年蘭州市門(mén)診特病辦理實(shí)行“一次提交、全程通辦”，建議通過(guò)甘肅醫(yī)保APP或蘭州市醫(yī)療保障局官網(wǎng)預(yù)審材料，避免因資料不全延誤審批。特殊病種（如惡性腫瘤、尿毒癥）可享受“綠色通道”，需額外提交專(zhuān)科醫(yī)生推薦信及治療方案確認(rèn)書(shū)。資料審核通過(guò)后，參保人將收到《門(mén)診慢特病治療審批單》，憑此在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)可實(shí)時(shí)結(jié)算。