冠心病、糖尿病等38個病種納入玉林市門特保障范圍，每季度末月15日前提交申請材料，70%報銷比例與住院共用年度限額。玉林市門診特殊病種（門特）申報遵循“病種準入、定點管理、動態(tài)調(diào)整”原則，覆蓋慢性病、重大疾病及特殊治療需求，旨在減輕參保人員長期門診治療的經(jīng)濟負擔。
一、申報條件與病種范圍
疾病條件
- 明確診斷：需提供二級及以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明，包含病理報告、影像學(xué)檢查或?qū)嶒炇覚z驗結(jié)果（如血糖監(jiān)測、腎功能指標等）。
- 病程要求：病情需穩(wěn)定且需連續(xù)治療6個月以上，或符合特定手術(shù)/治療指征（如惡性腫瘤放化療、器官移植術(shù)后抗排異治療）。
參保要求
- 連續(xù)參保滿1年的職工或居民醫(yī)保參保人（新生兒及特殊困難群體除外）。
- 異地參保人員需在玉林市辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移或異地就醫(yī)備案。
病種分類
病種類別 代表病種 年度限額（元） 慢性病 高血壓Ⅲ期、糖尿?。ㄐ枰葝u素治療） 5000 重大疾病 惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭（透析） 與住院共用15萬 特殊治療 器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病 10萬
二、申報流程與材料清單
材料準備
- 基礎(chǔ)材料：身份證、社?？ㄔ皬?fù)印件，近期1寸免冠照片。
- 醫(yī)學(xué)證明：
- 診斷證明書（加蓋醫(yī)院公章）
- 病歷資料（門診/住院記錄、檢查報告單）
- 治療方案（如化療計劃、透析頻率說明）
申請途徑
- 線下辦理：玉林市醫(yī)保經(jīng)辦窗口或二級及以上定點醫(yī)院醫(yī)?？?/strong>（如市一醫(yī)院、中醫(yī)院）提交材料。
- 線上預(yù)審：通過“廣西醫(yī)保服務(wù)平臺”上傳掃描件，初審?fù)ㄟ^后線下核驗原件。
審核時限
- 20個工作日內(nèi)完成專家評審，結(jié)果以短信或平臺通知。
- 未通過者可補充材料后30日內(nèi)重新申報。
三、待遇享受與注意事項
報銷規(guī)則
- 起付線：門特治療無起付線，直接按比例結(jié)算。
- 報銷比例：職工醫(yī)保85%，居民醫(yī)保70%，貧困人口額外提高5%。
- 藥品目錄：限定《國家基本醫(yī)療保險藥品目錄》內(nèi)品種，部分靶向藥需單獨審批。
定點管理
- 參保人需選擇1家定點醫(yī)院作為門特診療機構(gòu)，每年可變更1次。
- 外購藥品：憑處方到指定藥店購藥，需提前備案。
動態(tài)復(fù)核
- 每2年提交病情進展報告，未達標者暫停待遇。
- 死亡或治愈病例需30日內(nèi)注銷資格，違規(guī)報銷追回資金并納入信用記錄。
玉林市門特政策通過病種精細化分類與待遇梯度化設(shè)計，實現(xiàn)醫(yī)療資源合理分配。參保人需重點關(guān)注材料完整性與年度限額使用進度，避免因資料缺失或超限影響待遇。政策細節(jié)可通過廣西醫(yī)保局官網(wǎng)或撥打0775-2838242（玉林市科技局咨詢電話）進一步確認。