醫(yī)院直辦+線上審核，2個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)
2025年新疆五家渠門診特殊病種（門特） 辦理實(shí)行“醫(yī)院直辦、線上審核”簡(jiǎn)化流程，參保人需在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院提交材料，由醫(yī)院通過醫(yī)保系統(tǒng)直接申報(bào)，無需前往醫(yī)保局，審核通過后即可享受門診報(bào)銷待遇。
一、辦理?xiàng)l件與核心材料
1. 病種范圍
新疆五家渠統(tǒng)一納入58種門特病種，涵蓋以下類別（部分常見病種）：
- 心血管疾病：高血壓（Ⅲ期）、冠心病、慢性心力衰竭
- 內(nèi)分泌疾病：糖尿病（合并腎病/視網(wǎng)膜病變/糖尿病足）、甲狀腺功能亢進(jìn)
- 惡性腫瘤：腫瘤放療/化療、乳腺癌（內(nèi)分泌治療）、前列腺癌（內(nèi)分泌治療）
- 其他：尿毒癥透析、器官移植抗排異、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡
2. 必備材料清單
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 身份與參保證明 | 本人身份證原件及復(fù)印件、醫(yī)保電子憑證或?qū)嶓w醫(yī)?？?/td> |
| 診斷材料 | 二級(jí)及以上醫(yī)院出具的近6個(gè)月內(nèi)疾病診斷證明（需注明病種、病程，加蓋醫(yī)院公章） |
| 病歷與檢查報(bào)告 | 住院病歷（含出院小結(jié)）或連續(xù)3次以上門診病歷；針對(duì)性檢查報(bào)告（如糖尿病需空腹血糖≥7.0mmol/L+并發(fā)癥證明，高血壓需動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)記錄） |
| 申請(qǐng)表 | 《門診特殊慢性病待遇申請(qǐng)表》（醫(yī)院醫(yī)保辦領(lǐng)取或醫(yī)保局官網(wǎng)下載，需主治醫(yī)生簽字） |
二、辦理流程
1. 醫(yī)院直辦流程（推薦）
- Step 1：前往二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院的“慢性病門診”或醫(yī)保辦公室，提交上述材料。
- Step 2：醫(yī)生審核材料并通過醫(yī)院系統(tǒng)提交門特申請(qǐng)，醫(yī)保部門線上復(fù)核（2個(gè)工作日內(nèi)反饋結(jié)果）。
- Step 3：審核通過后，醫(yī)院發(fā)放《門特待遇確認(rèn)單》，參保人憑單在定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算。
2. 線上辦理渠道
- 國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP：登錄后選擇“門診慢特病申請(qǐng)”，上傳材料掃描件，提交后實(shí)時(shí)查詢進(jìn)度。
- 新疆醫(yī)療保障服務(wù)平臺(tái)：通過微信/支付寶小程序進(jìn)入“門特申報(bào)”模塊，按提示填寫信息并上傳材料。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與使用規(guī)則
1. 報(bào)銷比例與限額
| 醫(yī)保類型 | 報(bào)銷比例 | 年度限額（部分病種） |
|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 政策范圍內(nèi)費(fèi)用90% | 高血壓2400元、糖尿病3500元 |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 一級(jí)醫(yī)院80%、二級(jí)65%、三級(jí)50% | 高血壓2400元、糖尿病3500元 |
| 特殊病種 | 與住院報(bào)銷比例一致（不設(shè)起付線） | 惡性腫瘤、尿毒癥透析等與住院共用限額（最高30萬元） |
2. 就醫(yī)管理
- 定點(diǎn)醫(yī)院選擇：可綁定1-3家定點(diǎn)醫(yī)院（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），每年12月可變更一次。
- 異地就醫(yī)：需提前通過“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”辦理異地就醫(yī)備案，選擇“門特”類型，備案后在就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算。
四、后續(xù)管理
1. 年審與復(fù)審
- 年審時(shí)間：每年10-11月提交近3個(gè)月復(fù)查報(bào)告（如血壓/血糖監(jiān)測(cè)記錄、并發(fā)癥檢查結(jié)果）。
- 復(fù)審周期：病情穩(wěn)定的病種可延長(zhǎng)至2-3年復(fù)審一次（如高血壓、糖尿?。?，惡性腫瘤等重癥需每年復(fù)審。
2. 待遇中斷與恢復(fù)
未按時(shí)年審或復(fù)審未通過的，次年1月起暫停門特待遇；補(bǔ)充材料并通過審核后，可恢復(fù)待遇但不追溯中斷期間費(fèi)用。
門特政策是減輕慢性病患者門診負(fù)擔(dān)的重要保障，參保人需確保材料真實(shí)完整，及時(shí)關(guān)注年審時(shí)間，避免因流程疏漏影響報(bào)銷。如有疑問，可撥打醫(yī)保咨詢熱線或前往醫(yī)院醫(yī)保辦查詢。