基礎(chǔ)材料+病種專項(xiàng)材料+申請(qǐng)表
2025年黑龍江齊齊哈爾申請(qǐng)門(mén)診特病需提供基礎(chǔ)身份材料（身份證、社保卡等）、病種相關(guān)醫(yī)療證明（住院病歷、檢查報(bào)告等）及指定申請(qǐng)表，由二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師填寫(xiě)并蓋章，經(jīng)醫(yī)保部門(mén)審核通過(guò)后享受待遇。
一、基礎(chǔ)必備材料
身份與參保證明
- 本人身份證原件及復(fù)印件（正反面復(fù)印，未成年人可提供戶口本）；
- 社保卡或醫(yī)保電子憑證（需激活并處于正常參保狀態(tài)）；
- 近期1寸免冠白底彩照2張（部分線上渠道需同時(shí)提供電子版）。
申請(qǐng)表與審批表
- 《基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特病待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（需二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)并簽字，醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章）；
- 《特殊病種門(mén)診治療審批表》（由醫(yī)院專科醫(yī)生根據(jù)病情診斷結(jié)果填寫(xiě)）。
二、病種專項(xiàng)醫(yī)療材料
根據(jù)申報(bào)病種類型，需額外提供以下醫(yī)療證明（均需二級(jí)以上醫(yī)院出具）：
| 病種類型 | 必需材料 | 補(bǔ)充要求 |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤門(mén)診放化療 | 病理診斷報(bào)告、放療/化療方案、近期影像學(xué)檢查報(bào)告（CT/MRI等） | 需包含腫瘤分期、治療周期等關(guān)鍵信息 |
| 尿毒癥透析 | 腎功能衰竭診斷證明、透析記錄單（近3個(gè)月）、電解質(zhì)及血肌酐化驗(yàn)單 | 腹膜透析患者需提供腹透液使用記錄 |
| 器官移植術(shù)后抗排異 | 移植手術(shù)記錄、術(shù)后抗排異用藥方案、近期血藥濃度監(jiān)測(cè)報(bào)告 | 需注明移植器官類型及手術(shù)時(shí)間 |
| 糖尿病（胰島素治療） | 近1年3次以上空腹血糖≥7.0mmol/L報(bào)告、糖化血紅蛋白≥6.5%檢測(cè)結(jié)果 | 合并并發(fā)癥者需提供眼底檢查或腎功能損害證明 |
| 慢性阻塞性肺疾病 | 肺功能檢查報(bào)告（FEV1/FVC<70%）、胸部CT或X線片、近期門(mén)診病歷 | 需包含急性加重期治療記錄 |
三、特殊情形附加材料
- 委托辦理：需提供受托人身份證原件及復(fù)印件、經(jīng)公證的《委托書(shū)》；
- 異地就醫(yī)：已辦理長(zhǎng)期異地備案的參保人員，需額外提供備案地居住證明（如居住證、房產(chǎn)證等）；
- 重癥患者：長(zhǎng)期癱瘓臥床無(wú)法現(xiàn)場(chǎng)辦理的，需在申請(qǐng)表中注明，并由醫(yī)院組織專家上門(mén)鑒定（可提供視頻診斷材料）。
四、材料提交與審核
- 線下提交：攜帶所有材料至齊齊哈爾市政務(wù)服務(wù)中心醫(yī)保窗口或各區(qū)醫(yī)保分中心（如建華區(qū)軍校街289號(hào)建華醫(yī)保分中心三樓），辦理時(shí)間為周一至周五8:30-11:30，13:30-17:00（法定節(jié)假日除外）；
- 線上申報(bào)：通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”上傳材料，系統(tǒng)自動(dòng)校驗(yàn)后，需在5個(gè)工作日內(nèi)攜帶原件到現(xiàn)場(chǎng)核驗(yàn)；
- 審核時(shí)限：自提交完整材料之日起15個(gè)工作日內(nèi)完成專家評(píng)審，通過(guò)后次月起享受門(mén)診特病待遇。
參保人員需確保材料真實(shí)完整，病歷、檢查報(bào)告等需帶有醫(yī)院電子簽章或醫(yī)師簽名，缺失材料可能導(dǎo)致申報(bào)延誤。建議提前通過(guò)醫(yī)保熱線（12393）或官網(wǎng)查詢最新病種目錄及材料清單，避免因材料不符影響待遇認(rèn)定。