安徽省統(tǒng)一門(mén)診慢特病病種為83個(gè)，但特需門(mén)診服務(wù)尚未納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍。
這主要源于醫(yī)保基金的?；?/strong>定位與特需醫(yī)療的非基本屬性之間的沖突。特需門(mén)診通常提供高端、個(gè)性化服務(wù)（如專(zhuān)家加號(hào)、國(guó)際部診療），其費(fèi)用遠(yuǎn)超普通門(mén)診，若納入報(bào)銷(xiāo)可能加劇基金收支壓力，影響對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)療的保障力度。
一、政策定位與覆蓋原則
醫(yī)保目錄限制
正面清單制明確僅報(bào)銷(xiāo)符合臨床必需、安全有效、費(fèi)用適宜的項(xiàng)目，而特需服務(wù)多屬舒適化醫(yī)療或非治療性需求。
對(duì)比表：
項(xiàng)目類(lèi)型 是否納入醫(yī)保 依據(jù) 普通門(mén)診診療費(fèi) 是 基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)，費(fèi)用可控 特需專(zhuān)家掛號(hào)費(fèi) 否 市場(chǎng)調(diào)節(jié)定價(jià)，非治療必需
基金可持續(xù)性
銅陵市2025年研討取消70歲以上免繳政策，反映人口老齡化下基金支出壓力增大，優(yōu)先保障慢特病（如高血壓、糖尿?。┑葎傂孕枨?。
二、特需門(mén)診的差異化特征
服務(wù)對(duì)象與成本
- 目標(biāo)人群為高收入群體或特殊需求患者，服務(wù)定價(jià)包含環(huán)境升級(jí)、時(shí)間成本等附加價(jià)值，與醫(yī)保普惠性原則不符。
- 例：某三甲醫(yī)院特需門(mén)診掛號(hào)費(fèi)300-800元，而普通門(mén)診僅20-50元。
替代性保障措施
銅陵通過(guò)擴(kuò)大門(mén)診慢特病病種（如新增脊髓性肌萎縮癥、β-地中海貧血）和提高報(bào)銷(xiāo)限額（職工醫(yī)保最高12.8萬(wàn)元/年），強(qiáng)化對(duì)重癥患者的兜底功能。
三、未來(lái)可能的調(diào)整方向
- 分類(lèi)分層保障
探索對(duì)部分特需項(xiàng)目（如疑難雜癥多學(xué)科會(huì)診）按比例報(bào)銷(xiāo)，但需嚴(yán)格限定適應(yīng)癥與費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。
- 商業(yè)保險(xiǎn)補(bǔ)充
鼓勵(lì)通過(guò)惠民保等產(chǎn)品覆蓋特需服務(wù)，形成基本醫(yī)保+商保的多層次保障體系。
當(dāng)前，銅陵醫(yī)保政策仍聚焦于減輕群眾基礎(chǔ)醫(yī)療負(fù)擔(dān)，特需門(mén)診未覆蓋是權(quán)衡公平性與可持續(xù)性的結(jié)果。隨著基金統(tǒng)籌能力提升和支付方式改革深化，未來(lái)或?qū)μ匦璺?wù)進(jìn)行更精細(xì)化的政策設(shè)計(jì)。