截至2025年8月，海南東方市特殊病種目錄包含32類疾病，覆蓋惡性腫瘤、器官移植、慢性腎衰竭等重大疾病及部分慢性病。
2025年海南東方市特殊病種病種目錄是當?shù)?/span>基本醫(yī)療保險政策的重要組成部分，旨在為參保人員提供長期、高額醫(yī)療費用保障。該目錄由海南省醫(yī)療保障局與東方市政府聯(lián)合制定，結(jié)合地方疾病譜和醫(yī)保基金承受能力動態(tài)調(diào)整。
一、目錄構(gòu)成與分類
重大疾病類（占比約65%）
- 惡性腫瘤（含白血病、淋巴瘤）
- 器官移植術(shù)后抗排異治療
- 重型再生障礙性貧血
- 血友病
慢性病類（占比約30%）
- 慢性腎衰竭（尿毒癥期）
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡
- 類風濕關(guān)節(jié)炎（功能Ⅲ級以上）
- 慢性乙型肝炎（活動期）
罕見病及其他（占比約5%）
- 多發(fā)性硬化癥
- 肝豆狀核變性
- 尿崩癥
二、報銷與認定標準
| 項目 | 說明 |
|---|---|
| 起付線 | 年度內(nèi)首次住院按統(tǒng)籌區(qū)住院起付線執(zhí)行，后續(xù)不設起付線。 |
| 報銷比例 | 三級醫(yī)院 85%，二級醫(yī)院 90%，基層醫(yī)療機構(gòu) 95%（年度封頂線 15 萬元）。 |
| 門診待遇 | 特殊病種門診費用納入住院報銷范圍，與住院共用年度限額。 |
| 認定流程 | 指定醫(yī)院診斷證明+醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案，需提供病理報告或基因檢測等材料。 |
三、政策特點與注意事項
動態(tài)管理機制
- 每年根據(jù)國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整同步更新，新增納入“漸凍癥”等罕見病。
- 實行“負面清單”制度，明確不予支付的診療項目（如美容手術(shù)、輔助生殖技術(shù)）。
異地就醫(yī)支持
- 已開通全國聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，備案后可在省外定點醫(yī)院直接報銷。
- 未備案者需回參保地手工報銷，需提供費用明細清單及處方底方。
爭議處理途徑
- 對認定結(jié)果有異議可向市醫(yī)療保障局申訴，需補充醫(yī)學證據(jù)。
- 報銷糾紛可通過醫(yī)保服務熱線12393或行政復議解決。
該目錄通過科學分類與精準施策，既保障了重癥患者的基本權(quán)益，又兼顧了醫(yī)保基金的可持續(xù)性。參保人可通過“海南醫(yī)保”APP實時查詢病種詳情及定點醫(yī)療機構(gòu)名單，建議定期關(guān)注政策更新公告以獲取最新信息。
