67個(gè)病種，無(wú)起付線，職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)≥85%，居民醫(yī)保≥60%
2025年江西贛州門(mén)診特病申報(bào)需符合病種范圍、材料要求、辦理流程及待遇標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定，申報(bào)病種涵蓋67個(gè)（35個(gè)基礎(chǔ)病種+32個(gè)拓展病種），政策范圍內(nèi)費(fèi)用無(wú)起付線，職工和居民醫(yī)保分別按不低于85%、60%比例報(bào)銷(xiāo)，可通過(guò)線上或線下渠道在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一站式”辦理。
一、病種范圍與分類(lèi)
病種總數(shù)與保障類(lèi)型
全市納入67個(gè)門(mén)診特病病種，分為兩類(lèi)：- 基礎(chǔ)病種35個(gè)：全省統(tǒng)一保障，如高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療等；
- 拓展病種32個(gè)：各地自主選擇納入，如兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥、銀屑病等（具體以贛州醫(yī)保官網(wǎng)公布為準(zhǔn)）。
病種待遇差異
類(lèi)別 特點(diǎn) 舉例 支付限額 Ⅰ類(lèi)病種 門(mén)診與住院費(fèi)用合并計(jì)算 慢性腎功能衰竭 基本醫(yī)保10萬(wàn)元/年，大病保險(xiǎn)≥25萬(wàn)元/年 Ⅱ類(lèi)病種 單個(gè)病種限額報(bào)銷(xiāo) 高血壓、糖尿病 職工6000元/年，居民5000元/年（多種Ⅱ類(lèi)累加：職工≤1.8萬(wàn)，居民≤1.5萬(wàn)）
二、申報(bào)條件與材料
申報(bào)主體
贛州職工醫(yī)保或居民醫(yī)保參保人，確診為門(mén)診特病病種且需長(zhǎng)期門(mén)診治療者。必備材料
- 本人身份證/社?？?/strong>原件及復(fù)印件；
- 二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的病歷資料（含門(mén)診/住院記錄、檢查報(bào)告、疾病診斷證明等）；
- 部分病種需簽署承諾書(shū)或《江西省門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定審核表》。
三、辦理流程與渠道
辦理地點(diǎn)
- 認(rèn)定機(jī)構(gòu)：全市二級(jí)及以上公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如贛州市人民醫(yī)院、贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院等）；
- 治療機(jī)構(gòu)：一級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（可“家門(mén)口”就醫(yī)）。
申報(bào)時(shí)機(jī)
- 住院期間：在住院結(jié)算前向醫(yī)院醫(yī)?？粕暾?qǐng)；
- 門(mén)診就診時(shí)：直接向接診醫(yī)生提出申請(qǐng)，憑診療記錄啟動(dòng)流程。
線上辦理步驟
（以“贛服通”或醫(yī)院公眾號(hào)為例）- 進(jìn)入“江西智慧醫(yī)保APP”或醫(yī)院公眾號(hào)“醫(yī)保中心”；
- 選擇“慢病申報(bào)”，填寫(xiě)個(gè)人信息并上傳病歷材料；
- 提交后7個(gè)工作日內(nèi)反饋結(jié)果，通過(guò)后自動(dòng)激活待遇。
線下辦理步驟
- 在定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？祁I(lǐng)取并填寫(xiě)《認(rèn)定審核表》；
- 提交材料由醫(yī)院專(zhuān)家審核、醫(yī)?？粕w章；
- 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核錄入，當(dāng)場(chǎng)或7個(gè)工作日內(nèi)完成備案。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)算
報(bào)銷(xiāo)規(guī)則
- 起付線：無(wú)；
- 報(bào)銷(xiāo)比例：按就診醫(yī)院住院比例執(zhí)行（職工≥85%，居民≥60%）；
- 支付限額：Ⅰ類(lèi)病種與住院費(fèi)用合并計(jì)算，Ⅱ類(lèi)病種按單個(gè)或累加限額執(zhí)行。
跨省直接結(jié)算
高血壓、糖尿病等10種門(mén)診特病可跨省直接結(jié)算，需提前通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”或“贛服通”辦理異地就醫(yī)備案。
參保人可通過(guò)撥打12345政務(wù)服務(wù)熱線或醫(yī)院醫(yī)保窗口查詢?cè)敿?xì)政策，申報(bào)成功后需注意待遇有效期，期滿前按規(guī)定重新申請(qǐng)。門(mén)診特病政策通過(guò)簡(jiǎn)化流程、提高報(bào)銷(xiāo)比例，切實(shí)減輕長(zhǎng)期治療患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。