最快7-15個(gè)工作日完成審批，2025年江蘇揚(yáng)州門特申請(qǐng)方式以線下申請(qǐng)為主，需由定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)生填寫(xiě)申請(qǐng)表并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保辦審核，再提交至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理，涵蓋病種鑒定、材料準(zhǔn)備、待遇享受等全流程。
2025年江蘇揚(yáng)州門診特殊病種（門特）申請(qǐng)方式主要采用線下申請(qǐng)流程，參保人員需滿足病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)備相關(guān)病史資料，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)院初審和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核，通過(guò)后即可在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受門特報(bào)銷待遇，整個(gè)流程最快7-15個(gè)工作日完成審批。
一、門特基本概念
門特定義
門診特殊病種（門特）是指病情較重、治療周期長(zhǎng)、費(fèi)用較高的慢性病或特殊病種，參保人員在門診治療時(shí)可享受類似住院的，報(bào)銷比例減輕個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)。病種分類
揚(yáng)州市門特病種分為一類門特和二類門特，具體病種如下表：
類別 | 病種名稱 |
|---|---|
一類門特 | 惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、嚴(yán)重精神障礙、血友病、器官移植術(shù)后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核 |
二類門特 | 高血壓合并靶器官重度損害、糖尿?。ê喜⒏腥净蛴行?、腦、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一者）、冠心病、中風(fēng)后遺癥、慢性肝炎和肝硬化（失代償期）、肺結(jié)核、慢性腎功能不全、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神分裂癥和情感性精神障礙、再生障礙性貧血、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、帕金森氏病及綜合癥 |
- 政策依據(jù)
門特政策依據(jù)揚(yáng)州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則及相關(guān)文件執(zhí)行，準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)參照揚(yáng)人社〔2016〕278號(hào)和揚(yáng)人社〔2013〕473號(hào)文件，確保公平公正。
二、申請(qǐng)條件
參保資格
申請(qǐng)人需為揚(yáng)州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保正常參保人員，且所患疾病符合門特病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，職工醫(yī)保參保人員參照同類流程申請(qǐng)。診斷標(biāo)準(zhǔn)
疾病診斷需由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院主治及以上醫(yī)師出具，病史資料齊全，包括出院記錄、檢查化驗(yàn)報(bào)告、病理報(bào)告、門診病歷等，確保診斷明確。就醫(yī)機(jī)構(gòu)
不同病種對(duì)應(yīng)不同就醫(yī)服務(wù)機(jī)構(gòu)，一類門特患者可在市區(qū)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院、農(nóng)村區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生中心、二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)；二類門特中部分病種限基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具體如下表：
病種類型 | 可就醫(yī)機(jī)構(gòu) |
|---|---|
一類門特 | 市區(qū)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院、農(nóng)村區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生中心、二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院 |
二類門特（高血壓、糖尿病、冠心病、中風(fēng)后遺癥） | 農(nóng)村區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 |
其他二類門特 | 農(nóng)村區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生中心、二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院 |
三、申請(qǐng)流程
材料準(zhǔn)備
申請(qǐng)人需準(zhǔn)備以下材料：- 《揚(yáng)州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種申請(qǐng)表》（由主治及以上醫(yī)師填寫(xiě)、科室負(fù)責(zé)人簽字、醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章）；
- 本人身份證原件及復(fù)印件、社會(huì)保障卡原件或醫(yī)保電子憑證；
- 相關(guān)病史資料（出院記錄、檢查報(bào)告、病理報(bào)告、門診病歷等）。
醫(yī)院初審
申請(qǐng)人持材料到市區(qū)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院（江都區(qū)可到二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院），由主治及以上醫(yī)師填寫(xiě)申請(qǐng)表并簽字，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人審核簽字后，報(bào)醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章確認(rèn)。精神類疾病須由江蘇省五臺(tái)山醫(yī)院或江蘇省蘇北人民醫(yī)院辦理。醫(yī)保復(fù)核
申請(qǐng)人將初審?fù)ㄟ^(guò)材料提交至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口，由醫(yī)保部門組織專家審核鑒定，通常7-15個(gè)工作日完成審批，審批通過(guò)后享受門特待遇。
四、待遇與報(bào)銷
起付標(biāo)準(zhǔn)
門特病種年度起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，參與家庭醫(yī)生簽約并在基層首診的參保人員起付線降低100元。報(bào)銷比例
- 一類門特：政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例參照住院標(biāo)準(zhǔn)（如血透報(bào)銷70%）；
- 二類門特：政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷70%，年度最高補(bǔ)助2000元。
結(jié)算方式
參保人員持社會(huì)保障卡在門特定點(diǎn)醫(yī)院直接刷卡結(jié)算，實(shí)時(shí)享受報(bào)銷待遇，無(wú)需墊付。
五、常見(jiàn)問(wèn)題
審批時(shí)限
門特申請(qǐng)通常7-15個(gè)工作日完成審批，特殊情況可能延長(zhǎng)，建議提前準(zhǔn)備材料。定點(diǎn)變更
如需變更定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，可持醫(yī)保卡、身份證到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理，每年可變更一次。線上申請(qǐng)
2025年揚(yáng)州門特申請(qǐng)暫未開(kāi)通線上渠道，僅支持線下辦理，未來(lái)可能逐步優(yōu)化。
2025年江蘇揚(yáng)州門特申請(qǐng)方式以線下申請(qǐng)為核心，通過(guò)醫(yī)院初審與醫(yī)保復(fù)核雙重把關(guān)，確保病種準(zhǔn)入精準(zhǔn)，待遇報(bào)銷高效，參保人員需提前備齊材料，選擇定點(diǎn)醫(yī)院，按時(shí)提交申請(qǐng)，即可快速享受門診特殊病種醫(yī)保福利。