5類(lèi)核心材料、7-15個(gè)工作日審核周期
在寧夏吳忠申請(qǐng)門(mén)診特殊疾病（簡(jiǎn)稱(chēng)門(mén)特）需提前準(zhǔn)備身份證明、醫(yī)療證明、申請(qǐng)表、輔助檢查報(bào)告及社保相關(guān)材料，確保材料真實(shí)完整以加快審核流程。不同病種要求略有差異，建議提前咨詢(xún)當(dāng)?shù)?strong>醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)獲取個(gè)性化清單。
一、基礎(chǔ)申請(qǐng)材料
身份與社保證明
- 申請(qǐng)人身份證原件及復(fù)印件（正反面）
- 社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證截圖
- 代辦人身份證（如需代辦，需額外提供委托書(shū)）
門(mén)特申請(qǐng)表
填寫(xiě)完整的《寧夏吳忠市門(mén)診特殊疾病申請(qǐng)表》，需定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章確認(rèn)。表格可在醫(yī)保局官網(wǎng)下載或經(jīng)辦窗口領(lǐng)取。
醫(yī)療診斷證明
- 二級(jí)及以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明書(shū)（需注明ICD-10編碼）
- 近3個(gè)月內(nèi)的住院病歷或門(mén)診病歷復(fù)印件（加蓋醫(yī)院公章）
表：基礎(chǔ)材料清單與要求對(duì)比
| 材料類(lèi)型 | 具體要求 | 特殊說(shuō)明 |
|---|---|---|
| 身份證明 | 原件+復(fù)印件 | 復(fù)印件需清晰 |
| 社保憑證 | 實(shí)體卡或電子憑證均可 | 電子憑證需提前激活 |
| 申請(qǐng)表 | 手寫(xiě)或打印均可，需醫(yī)生簽字 | 不可涂改 |
| 診斷證明 | 需包含疾病名稱(chēng)、分期、治療方案 | 腫瘤類(lèi)需提供病理報(bào)告 |
二、病種專(zhuān)項(xiàng)材料
慢性病類(lèi)（如高血壓、糖尿病）
- 連續(xù)3個(gè)月的門(mén)診用藥記錄
- 近期血糖/血壓監(jiān)測(cè)報(bào)告（至少5次記錄）
腫瘤類(lèi)
- 病理組織學(xué)檢查報(bào)告
- 影像學(xué)報(bào)告（CT/MRI/PET-CT等）
- 化療/放療方案（如有）
器官移植術(shù)后
- 移植手術(shù)記錄
- 術(shù)后抗排異用藥清單
- 移植器官功能檢測(cè)報(bào)告（如肝腎功能）
表：常見(jiàn)病種專(zhuān)項(xiàng)材料差異
| 病種分類(lèi) | 必備專(zhuān)項(xiàng)材料 | 審核重點(diǎn) |
|---|---|---|
| 糖尿病 | 糖化血紅蛋白報(bào)告、眼底檢查 | 并發(fā)癥評(píng)估 |
| 惡性腫瘤 | 病理報(bào)告、分期證明 | 治療方案合理性 |
| 腎移植術(shù)后 | 移植手術(shù)記錄、血藥濃度監(jiān)測(cè) | 抗排異方案規(guī)范性 |
三、輔助與補(bǔ)充材料
經(jīng)濟(jì)困難證明（如需費(fèi)用減免）
- 低保證明或特困人員救助供養(yǎng)證
- 社區(qū)/村委會(huì)出具的收入證明
異地就醫(yī)材料（非吳忠本地治療）
- 異地就醫(yī)備案表
- 轉(zhuǎn)診證明（需三級(jí)醫(yī)院開(kāi)具）
其他補(bǔ)充材料
- 既往門(mén)特審批記錄（續(xù)辦患者提供）
- 近期2寸免冠照片（部分病種要求）
申請(qǐng)門(mén)特需嚴(yán)格對(duì)照病種要求準(zhǔn)備材料，確保診斷依據(jù)充分、治療記錄連續(xù)，避免因材料不全導(dǎo)致審核延誤。建議提前通過(guò)“寧夏醫(yī)保”APP或電話(huà)咨詢(xún)最新政策，部分病種可能需現(xiàn)場(chǎng)補(bǔ)充體檢或?qū)＜以u(píng)審。
