500元起付線，報銷比例參照住院待遇。
2025年，江蘇省揚州市的基本醫(yī)療保險參保人員，若患有特定的慢性或重大疾病，可按規(guī)定申請門診特殊病種待遇，以減輕長期門診治療的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。申請需滿足特定病種的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并通過社會保險經(jīng)辦機構(gòu)或指定定點醫(yī)療機構(gòu)的審核認(rèn)定。成功認(rèn)定后，患者在門診發(fā)生的、與該特殊病種相關(guān)的合規(guī)醫(yī)療費用，將享受較高的報銷比例，通常參照同級別住院的報銷政策執(zhí)行，但需先扣除年度內(nèi)500元的起付線 。門診特殊病種主要分為兩類，其病種范圍、申報流程和待遇管理有所不同。
一、 門診特殊病種分類與范圍
揚州市的門診特殊病種根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度和治療特點，分為一類和二類，實行分類管理。
一類門診特殊病種 這類病種通常病情嚴(yán)重、治療費用高昂且需長期維持治療。根據(jù)現(xiàn)有信息，一類門診特殊病種包括：惡性腫瘤（需放化療等）、血液透析、血友病以及肝、腎器官移植術(shù)后的抗排異治療等 。
二類門診特殊病種 此類病種為慢性病，需要長期門診治療和管理。雖然具體名單在檢索結(jié)果中未完全明確，但結(jié)合政策趨勢和相關(guān)報道，可能涵蓋慢性腎病、精神障礙、免疫性疾病、原發(fā)性高血壓等 。針對大學(xué)生等特定群體，可能還包括再生障礙性貧血等病種 。
病種范圍對比表
對比項
一類門診特殊病種
二類門診特殊病種
疾病性質(zhì)
重大疾病、器官移植后狀態(tài)
慢性病、需長期管理的疾病
常見病種
惡性腫瘤、血液透析、血友病、肝腎移植后
慢性腎病、精神障礙、免疫性疾病、高血壓等
治療特點
費用極高，治療復(fù)雜
費用中等，需長期用藥
管理依據(jù)
明確列出具體病種
按通知規(guī)定納入保障范圍
二、 申報流程與所需材料
申請門診特殊病種待遇需遵循規(guī)定的程序，并提交完整的證明材料。
申請主體 所有參加揚州市基本醫(yī)療保險的參保人員，包括職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保者，只要所患疾病符合門診特殊病種的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，均可申請 。
申請地點與方式 參保人員需前往所在地的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提出申請 。部分病種的申請和初步認(rèn)定也可在具有資質(zhì)的二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行，由醫(yī)院專家審核后，將信息錄入醫(yī)保系統(tǒng) 。
核心申請材料 申請時必須提交的關(guān)鍵材料包括：
- 《揚州市基本醫(yī)療保險門診特殊病種申請表》（通常在申請點或定點醫(yī)院領(lǐng)取）。
- 能夠證明所患疾病的原始病史資料，如近兩年的門診病歷、出院記錄（出院小結(jié)）以及關(guān)鍵的檢查、檢驗報告單等 。
- 個人身份證明和醫(yī)保憑證。
三、 待遇標(biāo)準(zhǔn)與費用結(jié)算
成功認(rèn)定為門診特殊病種后，參保人員可享受相應(yīng)的醫(yī)保報銷待遇。
起付線 一個醫(yī)保年度內(nèi)，門診特殊病種的醫(yī)療費用需先累計達(dá)到500元的起付線 。此后的合規(guī)費用方可納入報銷范圍。
報銷比例與范圍 在起付線以上的、與認(rèn)定病種直接相關(guān)的診療、藥品等合規(guī)醫(yī)療費用，其報銷比例參照同級別住院的報銷比例執(zhí)行 。這意味著報銷比例通常遠(yuǎn)高于普通門診。
結(jié)算方式 在開通了門診特殊病種聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)就診時，患者只需支付個人自付部分，其余符合規(guī)定的費用由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)院直接結(jié)算，無需患者墊付后回醫(yī)保部門報銷。
2025年揚州市的門診特殊病種政策旨在為患有特定重大或慢性疾病的參保人員提供有力的門診醫(yī)療保障。通過設(shè)定500元起付線后參照住院比例報銷的機制，有效降低了患者的長期醫(yī)療負(fù)擔(dān)。參保人員需明確自身所患病種屬于一類或二類范疇，準(zhǔn)備齊全的病史資料和申請表，向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)或指定定點醫(yī)療機構(gòu)提出申請，經(jīng)審核認(rèn)定后即可享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。了解并利用好這一政策，對于需要長期門診治療的患者至關(guān)重要。