53個病種，職工與居民醫(yī)保統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，覆蓋重癥尿毒癥、惡性腫瘤等核心疾病
2025年上海特殊門診申請需滿足病種范圍、材料規(guī)范及流程要求，職工與居民醫(yī)保統(tǒng)一擴(kuò)充至53個病種，涵蓋慢性病、罕見病及術(shù)后康復(fù)等長期治療病癥，申請需經(jīng)醫(yī)院初審及專家評審，通過后可享受更高比例報銷及便捷就醫(yī)服務(wù)。
一、病種范圍與分類
1. 核心保障病種
- 職工醫(yī)保門診大病：重癥尿毒癥（血透、腹透、腎移植術(shù)后抗排異治療）、惡性腫瘤治療（放療、化療、同位素治療、介入治療、中藥治療）、精神病治療（精神分裂癥、中重度抑郁癥等）。
- 居民醫(yī)保大病：重癥尿毒癥透析、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤治療（含中醫(yī)藥治療）、血友病、再生障礙性貧血等。
- 跨省結(jié)算病種：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎（共10種）。
2. 新增與特殊規(guī)定
- 新增病種：2025年新增強(qiáng)直性脊柱炎、重癥肌無力、焦慮癥、抑郁癥等10余個病種，職工醫(yī)保一檔僅限慢性腎衰竭血液凈化治療、器官移植術(shù)后抗異治療、惡性腫瘤、血友病4種疾病。
- 惡性腫瘤待遇期限：首次確診或復(fù)發(fā)之日起18個月，中醫(yī)藥抗腫瘤治療可延長至5年。
二、申請條件與材料
1. 申請條件
- 疾病性質(zhì)：需確診為慢性病、罕見病或術(shù)后需長期治療的病癥，如糖尿病、高血壓（伴并發(fā)癥）、帕金森病等。
- 醫(yī)院資質(zhì)：需由二級及以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生開具診斷證明。
- 醫(yī)保狀態(tài)：職工醫(yī)保需連續(xù)繳納≥12個月，居民醫(yī)保無年限限制，正常繳費(fèi)即可申請。
2. 必備材料清單
| 材料類型 | 具體內(nèi)容 |
|---|---|
| 基礎(chǔ)材料 | 身份證原件及復(fù)印件、醫(yī)?？ǎㄐ杞壎娮討{證）、近期1寸免冠照片。 |
| 病情證明材料 | 三級醫(yī)院診斷證明、近3個月門診病歷、住院出院小結(jié)、相關(guān)檢查報告（如病理報告、影像學(xué)報告）。 |
| 特殊病種附加材料 | 惡性腫瘤需病理診斷報告，精神障礙需《精神障礙診斷與分類》手冊編號，慢性腎病3期以上需尿蛋白定量檢測單。 |
| 電子化材料 | 醫(yī)院HIS系統(tǒng)申請表、政務(wù)服務(wù)平臺上傳材料（JPG/JPEG格式，單文件≤5M）。 |
三、申請流程與時效
1. 辦理流程
- 初審申報：每季度最后一個月15日前，攜帶材料至初審醫(yī)院醫(yī)?？铺顚憽短厥獠》N門診申請表》，選定1家定點(diǎn)醫(yī)院和1家特門服務(wù)藥店。
- 醫(yī)院初審：初審醫(yī)院組織醫(yī)療專家診查并初步鑒定。
- 專家評審：市醫(yī)保處季末組織專家委員會集中評審，通過后下個季度第一個月5個工作日后領(lǐng)取《特殊病種門診專用病歷》。
- 待遇享受：評審?fù)ㄟ^當(dāng)月起享受待遇，A、B類病種有效期2年，C類1年，到期需續(xù)辦。
2. 異地申請與續(xù)辦
- 異地安置人員：由單位醫(yī)保專干或本人到本市本級特門初審鑒定醫(yī)院辦理。
- 續(xù)辦程序：有效期滿前1個月提交續(xù)辦申請，提供近期病歷及治療記錄。
四、報銷標(biāo)準(zhǔn)與待遇
1. 職工醫(yī)保門診大病
- 報銷比例：在職人員個人支付15%，退休人員8%（按住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行）。
- 起付線與限額：起付線0元，年度最高支付限額63萬元（與住院合并計算）。
2. 居民醫(yī)保大病保險
- 報銷比例：基本醫(yī)保范圍內(nèi)個人自負(fù)費(fèi)用報銷60%，低保/低收入家庭65%。
- 年度限額：40萬元（斷保每滿1年降幅3000元，累計不超過20%）。
3. 普通門診慢特病
| 醫(yī)保類型 | 一級醫(yī)院 | 二級醫(yī)院 | 三級醫(yī)院 | 起付線 |
|---|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 70% | 70% | 80% | 1500元 |
| 居民醫(yī)保 | 70% | 60% | 50% | 300-500元（60歲及以上300元） |
上海特殊門診政策通過統(tǒng)一病種范圍、簡化流程及提高報銷比例，為慢性病、重癥患者提供持續(xù)保障。符合條件的參保人員可通過定點(diǎn)醫(yī)院或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請，確保材料齊全且在規(guī)定時限內(nèi)提交，以順利享受門診大病待遇，減輕長期治療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。