需準(zhǔn)備5類核心材料
申請(qǐng)門診特殊病種需提交身份證明、醫(yī)療文書、醫(yī)保憑證、申請(qǐng)表及其他輔助材料，具體要求需嚴(yán)格遵循胡楊河市醫(yī)療保障局最新規(guī)定。
（一、身份證明類材料）
有效身份證件復(fù)印件：需提供申請(qǐng)人身份證或戶口本首頁(yè)及本人頁(yè)復(fù)印件，正反面需完整復(fù)印。
委托代辦材料：若委托他人辦理，需附加委托書及代辦人身份證復(fù)印件，委托書需經(jīng)公證或社區(qū)蓋章。
（二、醫(yī)療文書類材料）
診斷證明原件：需由胡楊河市醫(yī)保定點(diǎn)二級(jí)及以上醫(yī)院出具，明確標(biāo)注疾病名稱、分期及治療必要性，需加蓋醫(yī)院公章。
完整病歷資料：包括門診病歷、住院病歷（如有）、檢查報(bào)告（如CT、病理報(bào)告等），需按時(shí)間順序整理并逐頁(yè)蓋章。
治療方案說明：由主治醫(yī)生填寫《門診特殊病種治療計(jì)劃表》，列明預(yù)計(jì)治療周期及用藥清單。
（三、醫(yī)保相關(guān)憑證）
醫(yī)保卡復(fù)印件：需提供有效醫(yī)保卡正反面復(fù)印件，若為電子醫(yī)保憑證需打印最新查詢截圖。
繳費(fèi)記錄證明：近6個(gè)月醫(yī)保繳費(fèi)記錄，可通過“新疆醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP下載并加蓋單位或社區(qū)公章。
（四、申請(qǐng)表及輔助文件）
《門診特殊病種申請(qǐng)表》：需在胡楊河市醫(yī)保局官網(wǎng)下載最新版本，填寫后由申請(qǐng)人簽字并附單位或社區(qū)意見。
特殊病種目錄對(duì)照表：根據(jù)《新疆維吾爾自治區(qū)門診特殊病種目錄（2025版）》標(biāo)注對(duì)應(yīng)病種編碼，如惡性腫瘤（編碼A01）、終末期腎病（編碼A03）等。
| 材料類型 | 提交形式 | 審核要點(diǎn) | 常見問題 |
|---|---|---|---|
| 診斷證明 | 原件（A4紙打印） | 醫(yī)院等級(jí)、公章完整性、疾病編碼 | 未標(biāo)注病種編碼或公章模糊 |
| 病歷資料 | 復(fù)印件（逐頁(yè)蓋章） | 時(shí)間連續(xù)性、關(guān)鍵檢查項(xiàng)目完整性 | 缺失近3個(gè)月復(fù)查報(bào)告或用藥記錄 |
| 醫(yī)保繳費(fèi)記錄 | 打印件（需蓋章） | 連續(xù)繳費(fèi)時(shí)長(zhǎng)是否符合政策 | 繳費(fèi)斷繳超過3個(gè)月 |
| 申請(qǐng)表 | 原件（手寫簽名） | 社區(qū)/單位意見欄是否完整 | 未簽字或日期填寫錯(cuò)誤 |
（五、其他注意事項(xiàng)）
材料需按清單順序裝訂，使用牛皮紙檔案袋封裝并標(biāo)注申請(qǐng)人信息。審核周期通常為15個(gè)工作日，結(jié)果將通過短信或醫(yī)保局官網(wǎng)公示。若材料不全，需在5個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)交，逾期視為放棄申請(qǐng)。
門診特殊病種待遇自審核通過次月生效，建議提前準(zhǔn)備材料并核對(duì)胡楊河市醫(yī)療保障局最新通知，確保申請(qǐng)流程順利。