68種病種覆蓋，線上/線下雙通道申請，職工醫(yī)保最高報銷85%
2025年海南昌江執(zhí)行全省統(tǒng)一門診慢特病政策，覆蓋城鄉(xiāng)居民及職工醫(yī)保參保人，病種范圍、待遇標準及申請流程全面優(yōu)化，實現(xiàn)“數(shù)據(jù)找人”精準服務(wù)。
一、適用病種與覆蓋人群
病種范圍
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：涵蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等68種慢性病及特殊疾病，新增風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、銀屑病、克羅恩病等病種。
- 職工醫(yī)保：病種目錄與居民醫(yī)保一致，但報銷比例更高，部分高費用病種（如器官移植抗排異治療）年度限額提升至8萬元。
覆蓋對象
- 城鄉(xiāng)居民：需連續(xù)參保滿1年且當(dāng)前參保狀態(tài)正常。
- 職工醫(yī)保：在職及退休人員均可申請，退休人員報銷比例提高5%。
二、申請條件與材料清單
基本條件
- 確診疾病屬于海南省門診慢特病目錄，且需長期門診治療。
- 提供二級及以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明及完整病歷（含檢查報告）。
核心材料
材料類型 具體要求 身份證明 身份證原件及復(fù)印件（有效期≥6個月） 醫(yī)保憑證 激活狀態(tài)的社保卡或醫(yī)保電子憑證 醫(yī)學(xué)證明 近1年內(nèi)的診斷書、門診/住院病歷、檢查報告 申請表 《門診慢特病待遇申請表》（醫(yī)院蓋章） 特殊病種補充材料
- 糖尿病：近1年3次空腹血糖≥7.0mmol/L報告+糖化血紅蛋白≥6.5%。
- 高血壓：動態(tài)血壓監(jiān)測報告+靶器官損傷證據(jù)（如心電圖、腎功能報告）。
三、待遇標準與報銷細則
起付線與報銷比例
參保類型 年度起付線 報銷比例 最高支付限額 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 300元 60%（基層醫(yī)院70%） 按病種限額 職工醫(yī)保 600元 70%-85%（退休90%） 8萬元（特殊病種） 疊加待遇規(guī)則
- 同時患兩種及以上慢特病，按最高病種限額執(zhí)行，另增加200元/年補助。
- 家庭醫(yī)生簽約患者，報銷比例提高5%。
四、申請流程與渠道
線上申請
- 國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP：實名登錄→“門診慢特病申請”→上傳材料→5個工作日內(nèi)審核。
- 海南醫(yī)保小程序：自動匹配住院數(shù)據(jù)，符合條件者可直接生成電子憑證。
線下申請
- 定點醫(yī)院：昌江縣人民醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院等提供“一站式”受理服務(wù)。
- 基層衛(wèi)生院：持材料至醫(yī)保窗口，由工作人員協(xié)助完成系統(tǒng)申報。
政策找人服務(wù)
醫(yī)保部門通過大數(shù)據(jù)篩查住院記錄，向潛在符合條件者發(fā)送短信提醒，實現(xiàn)“免申即享”。
海南昌江通過病種擴容、流程簡化、智能推送三大升級，顯著降低慢特病患者經(jīng)濟負擔(dān)。需注意，異地就醫(yī)需提前備案，未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的報銷比例降低20%。建議參保人定期通過官方渠道查詢病種目錄更新及待遇調(diào)整信息。