允許
2025年山西運城門診慢特病（以下簡稱“門特病”）跨區(qū)選擇政策根據(jù)就醫(yī)范圍分為省域內(nèi)和跨省異地兩種情形，均已明確實施細則，保障參保人員跨區(qū)域就醫(yī)需求。
一、省域內(nèi)跨區(qū)就醫(yī)政策
1. 無需備案，直接結(jié)算
自2025年1月1日起，運城市城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工在山西省內(nèi)跨市、跨區(qū)縣就醫(yī)時，無需辦理異地備案手續(xù)。參保人員可直接選擇山西省內(nèi)開通門特病直接結(jié)算服務的定點醫(yī)療機構(gòu)，憑醫(yī)保電子憑證或社會保障卡享受門診慢特病待遇，醫(yī)療費用實時結(jié)算。
2. 覆蓋病種與待遇標準
- 病種范圍：統(tǒng)一執(zhí)行山西省規(guī)定的46種門特病，包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療等常見慢性病及重癥。
- 報銷比例：城鄉(xiāng)居民報銷比例最高提升至80%（如惡性腫瘤門診治療），城鎮(zhèn)職工最高達90%（如器官移植抗排異治療），具體比例按病種分類執(zhí)行。
3. 政策銜接與轉(zhuǎn)移
參保人員在省內(nèi)跨市轉(zhuǎn)移醫(yī)保關系時，門特病待遇資格自動跟隨轉(zhuǎn)移，無需重新認定。若轉(zhuǎn)入地無對應病種，待遇自動終止；跨制度轉(zhuǎn)移（如職工醫(yī)保轉(zhuǎn)居民醫(yī)保）時，按新參保類型享受待遇，年度支付限額按剩余月份折算。
二、跨省異地就醫(yī)政策
1. 分類管理，分階段實施
| 就醫(yī)類型 | 2025年1月1日-12月31日 | 2026年1月1日起 |
|---|---|---|
| 異地定居患者 | 可辦理山西省統(tǒng)一的46種門特病，無需備案 | 需辦理異地長期居住備案 |
| 非異地定居患者 | 僅限5種重癥（惡性腫瘤門診治療等），“雙通道”藥品無需備案 | 需辦理備案，按備案類型享受待遇 |
| 費用結(jié)算 | 系統(tǒng)改造期間可手工報銷，完成后直接結(jié)算 | 全面實現(xiàn)直接結(jié)算 |
2. 直接結(jié)算流程
- 備案方式：通過“國家醫(yī)保服務平臺”APP、微信/支付寶“國家異地就醫(yī)備案”小程序線上辦理，或撥打參保地醫(yī)保電話、窗口現(xiàn)場備案。
- 就醫(yī)憑證：持已激活并完成出省檢測的社保卡或醫(yī)保電子憑證，在就醫(yī)地開通跨省直接結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。
3. 特殊病種與藥品保障
- 5種重癥優(yōu)先覆蓋：非異地定居患者可跨省直接結(jié)算的病種包括惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、尿毒癥透析、血友病、重性精神疾病。
- “雙通道”藥品政策：2025年內(nèi)，跨省使用“雙通道”藥品無需辦理長期居住備案，直接享受醫(yī)保報銷。
三、政策優(yōu)化與配套措施
1. 病種與待遇升級
- 病種擴容：城鄉(xiāng)居民門特病由49種增至68種，城鎮(zhèn)職工由29種增至68種，新增風濕性關節(jié)炎、痛風等慢性病。
- 支付限額提高：城鄉(xiāng)居民中，血友病年度報銷限額從2萬元提升至6萬元，器官移植抗排異治療從2萬元提升至8萬元；城鎮(zhèn)職工對應病種限額同步上調(diào)。
2. 辦理流程簡化
- 線上申請：通過“國家醫(yī)保服務平臺”APP上傳診斷證明、病歷等材料，10個工作日內(nèi)完成審核，部分醫(yī)院支持“科室直辦”，當天出結(jié)果。
- 定點變更：每年12月可變更下一年度定點醫(yī)療機構(gòu)，最多選擇3家（含三級醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院組合）。
四、注意事項
- 政策過渡期：2025年1月1日至系統(tǒng)改造完成前，跨省就醫(yī)費用需先自費墊付，再回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)手工報銷，需提供醫(yī)療費用票據(jù)、處方、病歷等材料。
- 咨詢渠道：具體報銷比例、定點醫(yī)院名單等可撥打運城市醫(yī)保局咨詢電話，或通過“國家醫(yī)保服務平臺”APP查詢。
2025年運城門特病跨區(qū)政策通過“省內(nèi)放開、跨省分類”的管理模式，進一步擴大了就醫(yī)選擇權(quán)，簡化了流程，同時通過病種擴容和待遇提升，切實減輕了慢性病患者負擔。參保人員可根據(jù)就醫(yī)需求，合理選擇省內(nèi)外定點醫(yī)療機構(gòu)，確保待遇精準享受。