75%、60%、500元
2025年寧夏門診特病報(bào)銷政策明確，城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民在起付標(biāo)準(zhǔn)500元以上、符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷比例分別為75%和60%，部分病種如腎透析、苯丙酮尿癥等享受特殊報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷流程涵蓋現(xiàn)場(chǎng)與線上辦理，材料簡明，時(shí)限明確，跨省結(jié)算病種逐步擴(kuò)大，切實(shí)減輕參保人員就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
一、門診特病報(bào)銷條件
病種范圍
城鄉(xiāng)居民門診特病共涵蓋39種，包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性病毒性肝炎、肝硬化、血液透析、腹膜透析、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、精神病、小兒腦性癱瘓、銀屑病、特發(fā)性肺纖維化等。2025年新增病種包括慢性心力衰竭、銀屑病、肺動(dòng)脈高壓、特發(fā)性肺纖維化、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎等。城鎮(zhèn)職工病種范圍與城鄉(xiāng)居民基本一致，具體以醫(yī)保部門公布為準(zhǔn)。資格認(rèn)定
參保人員需提供有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡、《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》、相關(guān)病歷資料或檢查資料。認(rèn)定渠道包括區(qū)內(nèi)互認(rèn)的“認(rèn)定醫(yī)院”或參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)辦理，以及“我的寧夏”政務(wù)APP、寧夏醫(yī)療保障公眾號(hào)等線上渠道（限已辦理跨省異地長期居住備案人員）。辦理時(shí)限為20個(gè)工作日，結(jié)果可通過線下窗口或線上渠道查詢。
二、報(bào)銷流程
直接結(jié)算
已取得門診特病待遇資格且辦理跨省異地就醫(yī)備案的參保人員，在就醫(yī)地開通跨省結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析等10種病種費(fèi)用，可直接刷卡結(jié)算。執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍，參保地起付線、報(bào)銷比例、限額等政策。未備案或在非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用不予支付。手工報(bào)銷
因系統(tǒng)故障未直接結(jié)算或尚未實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算的門診特病費(fèi)用，需回參保地手工報(bào)銷。報(bào)銷材料包括有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡（需開通金融功能）、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)收費(fèi)票據(jù)原件、門診費(fèi)用清單、處方底方等?？赏ㄟ^參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口或“我的寧夏”APP、寧夏醫(yī)療保障公眾號(hào)線上提交，報(bào)銷時(shí)限為30個(gè)工作日。
三、報(bào)銷比例與限額
- 基本報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民門診特病起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為500元/年，與普通門診統(tǒng)籌、雙通道藥品起付線合并計(jì)算。起付線以上、政策范圍內(nèi)費(fèi)用，城鎮(zhèn)職工報(bào)銷75%，城鄉(xiāng)居民報(bào)銷60%。腎透析、苯丙酮尿癥等特殊病種報(bào)銷比例詳見下表。
病種類別 | 報(bào)銷比例 | 備注 |
|---|---|---|
城鎮(zhèn)職工一般病種 | 75% | 起付線500元 |
城鄉(xiāng)居民一般病種 | 60% | 起付線500元 |
血液透析 | 75% | 含檢查化驗(yàn)及輔助用藥65% |
血液濾過 | 65% | |
血液灌流 | 55% | |
腹透液 | 75% | 含碘液微型蓋 |
苯丙酮尿癥 | 按特殊政策執(zhí)行 | 年度限額20000元 |
- 限額管理
門診特病實(shí)行病種年度最高支付限額管理，部分病種與住院限額捆綁使用（如惡性腫瘤、器官移植抗排異治療等）?；级喾N病種的參保人員，年度累計(jì)最高支付限額按公式計(jì)算：第一種病種100%+第二種病種80%+第三種病種70%+……。部分病種限額如下表：
病種名稱 | 年度最高支付限額（元） | 備注 |
|---|---|---|
高血壓、高血壓并發(fā)癥 | 2400 | |
糖尿病 | 2400 | 并發(fā)癥3500元，特殊治療共用住院限額 |
惡性腫瘤門診治療 | 共用住院限額 | |
器官移植抗排異治療 | 共用住院限額 | |
肝硬化 | 7000 | |
血液透析、腹膜透析 | 詳見備注3 | 報(bào)銷比例特殊 |
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 | 7000 | |
銀屑病（2025年新增） | 15400 | |
特發(fā)性肺纖維化 | 56000 |
四、報(bào)銷材料與注意事項(xiàng)
材料清單
報(bào)銷需準(zhǔn)備以下材料：有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡（金融功能需開通）、《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)收費(fèi)票據(jù)原件（含電子發(fā)票）、門診費(fèi)用清單、處方底方等。線上辦理需通過指定平臺(tái)上傳清晰材料。注意事項(xiàng)
參保人員應(yīng)優(yōu)先選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，確保費(fèi)用符合醫(yī)保政策范圍。跨省異地就醫(yī)需提前備案，未備案費(fèi)用原則上不予報(bào)銷。長期服藥患者可開具12周藥量，減少往返醫(yī)院次數(shù)。報(bào)銷結(jié)果可通過線下窗口或“我的寧夏”APP等渠道查詢，遇政策調(diào)整以最新文件為準(zhǔn)。
2025年寧夏門診特病報(bào)銷政策通過明確比例、簡化流程、擴(kuò)大病種、優(yōu)化服務(wù)，全方位保障參保人員門診就醫(yī)需求，切實(shí)提升醫(yī)保獲得感與幸福感。