不設起付線，報銷比例職工醫(yī)保普遍達80%左右，居民醫(yī)保不低于65%，實行限額管理。
在2025年的河南省，已成功辦理門診慢特病待遇資格認定的參保人員，可在指定的定點醫(yī)療機構(gòu)進行就醫(yī)和購藥，并享受相應的醫(yī)保報銷待遇。整個流程包括資格認定、選定定點、持卡（碼）就醫(yī)、費用結(jié)算等環(huán)節(jié)。符合政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，在扣除自費項目和個人先行自付部分后，由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定的支付比例進行報銷，且多數(shù)病種不設起付標準。隨著政策的推進，門診慢特病相關(guān)治療費用的跨省直接結(jié)算服務已覆蓋多種病種和大量定點醫(yī)療機構(gòu)，極大地方便了異地就醫(yī)的參保人員。
一、 門診慢特病資格認定
申請條件與病種范圍 參保人員所患疾病需在河南省統(tǒng)一制定的門診慢特病病種目錄內(nèi) 。該目錄由省級部門制定，旨在統(tǒng)一病種認定標準，并根據(jù)醫(yī)保基金承受能力逐步擴大覆蓋范圍 。2025年，河南省持續(xù)完善相關(guān)政策，穩(wěn)步擴大病種范圍 。
申請材料與流程 申請認定通常需要準備身份證復印件、《門診慢特病病種待遇認定申請表》以及能佐證病情的病歷或檢查資料（需二級及以上醫(yī)療機構(gòu)蓋章）。辦理方式包括線下向定點醫(yī)療機構(gòu)提交申請，或通過“國家醫(yī)保服務平臺”APP等線上渠道進行申報 。
- 認定機構(gòu) 認定工作由具備相應資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)承擔，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責最終審核確認。認定結(jié)果信息將被實時上傳至省級異地就醫(yī)管理系統(tǒng) 。
二、 就醫(yī)與費用結(jié)算
定點就醫(yī)管理 患者需在認定的定點醫(yī)療機構(gòu)進行治療，實行定點治療和限額管理 。部分特定治療（如惡性腫瘤放化療）需在通過門診慢特病網(wǎng)報系統(tǒng)的定點機構(gòu)進行 。
費用報銷政策門診慢特病的報銷政策核心是“不設起付線、按比例報銷、限額管理”。具體支付比例因參保類型（職工/居民）和具體病種而異。
河南省門診慢特病主要報銷政策對比
項目/參保類型
職工基本醫(yī)療保險
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險
起付標準
普遍不設
不設
支付比例
統(tǒng)籌基金支付比例普遍為80%左右
報銷比例不低于65%
費用范圍
扣除自費項目及乙類費用中個人首自付部分
政策范圍內(nèi)費用
管理方式
限額管理
限額管理
結(jié)算方式
- 省內(nèi)直接結(jié)算：在省內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，持醫(yī)保電子憑證或社會保障卡可直接結(jié)算，即時享受報銷 。
- 跨省直接結(jié)算：已辦理異地就醫(yī)備案且完成門診慢特病資格認定的人員，可在開通跨省直接結(jié)算服務的定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算相關(guān)費用 。截至2025年初，河南省已實現(xiàn)高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療等10種門診慢特病的跨省直接結(jié)算，聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量持續(xù)增長 。
三、 特殊藥品與政策銜接
門診特定藥品（特藥） 針對部分重大疾病使用的高值藥品，河南省有專門的門診特定藥品醫(yī)保支付標準。2025年，相關(guān)政策進行了調(diào)整，明確特藥費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，且限額內(nèi)不設起付標準 。參保人員發(fā)生的符合特藥使用條件的費用，經(jīng)辦機構(gòu)可追溯認定待遇并報銷 。
政策協(xié)同門診慢特病政策與新版醫(yī)保藥品目錄同步實施 ，并與分級診療、轉(zhuǎn)診服務等政策相銜接，旨在提升醫(yī)療服務的連續(xù)性 。
在2025年的河南，門診慢特病保障體系已趨于完善，通過統(tǒng)一的病種目錄和認定標準，實現(xiàn)了待遇的規(guī)范化。參保人員在完成資格認定后，憑借便捷的信息化手段，無論是省內(nèi)還是跨省就醫(yī)，都能在定點機構(gòu)享受不設起付線、按較高比例報銷的門診慢特病待遇，特別是對于惡性腫瘤等重大慢性病患者，門診特定藥品的保障和跨省直接結(jié)算的普及，顯著減輕了其長期治療的經(jīng)濟負擔和奔波之苦。