甘肅臨夏州2025年門診慢特病政策核心要點(diǎn)：
Ⅰ類病種63種，Ⅱ類病種5種，職工醫(yī)保報(bào)銷85%，居民醫(yī)保70%，年度支付限額按病種分級設(shè)定。
2025年臨夏州門診慢特病辦理條件與流程
臨夏州門診慢特病保障覆蓋職工和城鄉(xiāng)居民參保人員，需滿足疾病類型、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及材料要求。政策自2025年1月1日實(shí)施，分為Ⅰ類（全省統(tǒng)一）和Ⅱ類（地方增補(bǔ)）兩類病種，報(bào)銷比例與支付限額按病種分類執(zhí)行。
一、病種范圍與分類
Ⅰ類病種（全省統(tǒng)一）
- 共63種，包含慢性腎功能衰竭、惡性腫瘤門診治療、器官移植術(shù)后抗排異治療等重大疾病。
- 特點(diǎn)：全省統(tǒng)一認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，復(fù)審周期根據(jù)疾病類型設(shè)定（如糖尿病每2年復(fù)審一次）。
Ⅱ類病種（臨夏州增補(bǔ)）
- 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、心肌病、骨關(guān)節(jié)炎、女性盆腔炎、痛風(fēng)等5種。
- 依據(jù)：基于臨夏州二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)及系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)選定，補(bǔ)充地方高發(fā)疾病需求。
二、辦理條件與材料要求
基本條件
- 參保人員需患有Ⅰ類或Ⅱ類目錄內(nèi)疾病，且符合《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》。
- 疾病需滿足“長期或終身需門診治療、診療方案明確”等特征。
認(rèn)定材料
- 身份證原件及復(fù)印件。
- 近兩年內(nèi)住院病歷、診斷證明、檢查報(bào)告（如影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果）。
- 特殊病種需提供?？?/span>醫(yī)生評估意見（如器官移植術(shù)后需抗排異治療記錄）。
三、辦理流程與時(shí)限
申請與審核
- 步驟：
- 持材料至臨夏州指定二級公立醫(yī)院（如州人民醫(yī)院、中醫(yī)院）提交申請。
- 主管醫(yī)師填寫《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病申請表》，經(jīng)專家小組審核。
- 醫(yī)院醫(yī)保辦錄入省級醫(yī)保平臺，參保地醫(yī)保部門復(fù)核后生效。
- 時(shí)限：15個(gè)工作日內(nèi)完成認(rèn)定。
- 步驟：
變更與復(fù)審
- 病種變更：
- 本年度未產(chǎn)生費(fèi)用的病種可變更，需重新提交材料。
- 10種特定病種（如惡性腫瘤、血液透析）不可變更。
- 復(fù)審周期：根據(jù)病種不同，每1-3年需重新認(rèn)定。
- 病種變更：
四、支付標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷規(guī)則
| 項(xiàng)目 | Ⅰ類病種 | Ⅱ類病種 |
|---|---|---|
| 統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例 | 職工 85%，居民 70% | 同Ⅰ類標(biāo)準(zhǔn) |
| 年度最高支付限額 | 根據(jù)病種分級設(shè)定（如惡性腫瘤 10 萬元/年） | 參照Ⅰ類同類型病種標(biāo)準(zhǔn) |
| 支付范圍 | 目錄內(nèi)藥品、檢查、治療 | 排除與認(rèn)定病種無關(guān)費(fèi)用 |
- 報(bào)銷流程
- 省內(nèi)就醫(yī)：直接結(jié)算，憑社保卡或醫(yī)保電子憑證就診。
- 跨省就醫(yī)：需提前備案，5種特病（高血壓、糖尿病等）可直接結(jié)算。
五、特殊人群與注意事項(xiàng)
新生兒與低收入群體
- 新生兒90天內(nèi)參保，自出生日起享受待遇。
- 特困人員、低保戶等可獲參保資助。
違規(guī)處理
提供虛假材料者暫停待遇，追回已報(bào)銷費(fèi)用。
臨夏州2025年門診慢特病政策通過統(tǒng)一病種目錄、細(xì)化報(bào)銷規(guī)則，強(qiáng)化了慢病患者保障。參保人員需按疾病類型準(zhǔn)備材料，通過指定醫(yī)院認(rèn)定后享受差異化報(bào)銷。政策強(qiáng)調(diào)公平性與規(guī)范性，建議患者關(guān)注復(fù)審時(shí)限及病種變更規(guī)則，確保待遇持續(xù)有效。