允許省內(nèi)跨區(qū)選擇，需提前辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)
2025年起，甘肅省全面實(shí)施基本醫(yī)療保險門診特殊病種全省統(tǒng)一政策體系，參保人員在省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)就診時，可按規(guī)定享受門診特殊病種待遇。新政策通過病種目錄、支付標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)辦規(guī)程的全省統(tǒng)一，建立起覆蓋職工與城鄉(xiāng)居民的標(biāo)準(zhǔn)化保障機(jī)制，顯著提升醫(yī)療資源利用效率。
一、政策核心調(diào)整
全省統(tǒng)籌管理
- 執(zhí)行《甘肅省基本醫(yī)療保險門診慢特病管理辦法》，取消原有各市州差異化政策，實(shí)現(xiàn)68種門診特殊病種全省互認(rèn)。
- 建立統(tǒng)一電子檔案庫，參保人信息與病種認(rèn)定數(shù)據(jù)全省聯(lián)網(wǎng)共享。
跨區(qū)就診條件
- 備案制：需在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)備案，備案有效期最長3年。
- 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)：僅限省內(nèi)二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含?？漆t(yī)院）開展跨區(qū)門診特殊病種診療。
- 動態(tài)管理：惡性腫瘤等5類Ⅱ類病種可隨時申請備案，高血壓等63類Ⅰ類病種需每年復(fù)審。
| 對比項 | 2024年政策 | 2025年新規(guī) |
|---|---|---|
| 適用病種 | 市州自定（平均45種） | 全省統(tǒng)一68種 |
| 報銷比例 | 職工60-75%，居民50-65% | 職工70-90%，居民60-80% |
| 起付線 | 300-800元/年 | 全面取消 |
| 跨區(qū)結(jié)算方式 | 先墊付后回參保地報銷 | 直接刷卡結(jié)算 |
| 年度支付限額 | Ⅰ類1-2萬，Ⅱ類5-8萬 | Ⅰ類2-5萬，Ⅱ類8-68萬 |
二、特殊群體保障
- 異地安置人員：退休人員長期異地居住的，備案后可在居住地所有定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診，享受參保地待遇標(biāo)準(zhǔn)。
- 臨時外出人員：因急癥發(fā)作異地就診的，可通過“甘肅醫(yī)保APP”緊急備案，72小時內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)。
- 學(xué)生群體：省內(nèi)就學(xué)期間自動納入學(xué)校所在地醫(yī)保系統(tǒng)，無需重復(fù)備案。
三、實(shí)施注意事項
- 費(fèi)用控制：跨區(qū)就醫(yī)藥品及診療項目需在《甘肅省醫(yī)保目錄》范圍內(nèi)，自費(fèi)項目不計入報銷基數(shù)。
- 違規(guī)處理：未備案跨區(qū)就診的，按30%比例降報；偽造病歷騙取待遇的，暫停醫(yī)保資格1-3年。
- 結(jié)算時效：醫(yī)療機(jī)構(gòu)需在診療結(jié)束后24小時內(nèi)完成醫(yī)保對賬，參保人自付部分可通過醫(yī)保個人賬戶抵扣。
隨著電子憑證全面普及和省級醫(yī)保云平臺上線，參保人通過“甘肅醫(yī)保公共服務(wù)”微信公眾號即可完成病種查詢、備案申請、結(jié)算記錄查看等全流程服務(wù)。需要特別關(guān)注的是，血友病等高值藥品治療病種實(shí)行“定點(diǎn)機(jī)構(gòu)+定點(diǎn)藥房”雙通道供應(yīng)，患者憑處方可在省內(nèi)任意指定藥房購藥并即時報銷。此項改革既緩解了大醫(yī)院就診壓力，又確保了特殊群體的用藥可及性，標(biāo)志著甘肅省門診特殊病種保障進(jìn)入精細(xì)化、智能化管理新階段。