2025年江蘇省居民醫(yī)保門診特殊病種報(bào)銷比例最高達(dá)90%，覆蓋病種擴(kuò)大至28類，起付線統(tǒng)一降至500元。
江蘇省2025年居民醫(yī)保政策對門診特殊病種的保障力度顯著提升，通過優(yōu)化報(bào)銷比例、擴(kuò)大病種范圍、降低起付標(biāo)準(zhǔn)等措施，切實(shí)減輕參保患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。以下從保障范圍、待遇標(biāo)準(zhǔn)及管理流程三方面詳細(xì)解讀。
一、保障范圍
病種目錄
2025年納入醫(yī)保支付的特殊病種從原有22類增至28類，新增兒童孤獨(dú)癥、肺動脈高壓等6類疾?。ū?）。
表1：2025年新增門診特殊病種名單病種名稱 適用人群 納入依據(jù) 兒童孤獨(dú)癥 0-14歲參保兒童 國家衛(wèi)健委診療規(guī)范 肺動脈高壓 全體參保居民 臨床診療指南 認(rèn)定條件
- 需由三級醫(yī)院或?？漆t(yī)院副主任醫(yī)師出具診斷證明。
- 部分病種（如惡性腫瘤）需提供病理報(bào)告等醫(yī)學(xué)證據(jù)。
二、待遇標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷比例
- 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)：90%（原85%）
- 三級醫(yī)院：70%（原60%）
- 罕見病（如戈謝病）報(bào)銷比例上浮10%。
支付限額
年度封頂線按病種分級設(shè)置，最高20萬元（表2）。
表2：2025年部分病種支付限額對比
| 病種 | 2024年限額（萬元） | 2025年限額（萬元） |
|------------------|--------------------|--------------------|
| 尿毒癥透析 | 15 | 20 |
| 重癥精神障礙 | 8 | 12 |其他優(yōu)惠
- 中藥飲片費(fèi)用納入報(bào)銷，比例提高至50%。
- 遠(yuǎn)程診療費(fèi)用按線下標(biāo)準(zhǔn)80%結(jié)算。
三、經(jīng)辦管理
備案流程
- 線上：通過“江蘇醫(yī)保云”APP提交材料，3個工作日內(nèi)審核。
- 線下：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)“一窗通辦”。
結(jié)算方式
- 實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一站式”直接結(jié)算，無需墊付。
- 異地就醫(yī)備案后，報(bào)銷比例降低5個百分點(diǎn)。
江蘇省通過精準(zhǔn)保障與便捷服務(wù)雙輪驅(qū)動，確保門診特殊病種患者獲得可持續(xù)的醫(yī)療保障。政策調(diào)整后，預(yù)計(jì)惠及全省超200萬參保居民，年均減負(fù)30億元，顯著提升重大疾病防治可及性。