辦理周期為10個工作日
2025年廣東珠海特殊病種辦理需完成資格認(rèn)定、材料提交、審核備案及選點就醫(yī)四個核心步驟，符合條件的參保人可通過線上或線下渠道申請，認(rèn)定通過后享受醫(yī)保報銷待遇。
一、病種范圍與申報條件
1. 病種分類
珠海市門診特定病種分為三類，覆蓋68種疾病，具體如下：
- 中額費用病種：高血壓、糖尿病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等35種，2025年部分病種報銷比例提升至90%（如肝硬化失代償期）。
- 高額費用病種：惡性腫瘤（非放化療）、肺動脈高壓等24種，職工醫(yī)保年度支付限額最高40萬元。
- 門診專項：尿毒癥血透/腹透、器官移植術(shù)后抗排異治療等9種，按住院比例報銷，職工醫(yī)?？蛇_94%-95%。
2. 跨省結(jié)算病種
全國統(tǒng)一的10種門診慢特病支持跨省直接結(jié)算，包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析等，無需墊付費用。
二、辦理材料清單
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 身份憑證 | 身份證或社會保障卡原件及復(fù)印件 |
| 醫(yī)療文書 | 二級及以上醫(yī)院出具的診斷證明（需副主任醫(yī)師簽字）、出院小結(jié)、門診病歷 |
| 檢查報告 | 近半年內(nèi)的病理報告、影像學(xué)檢查（CT/MRI）、實驗室檢驗結(jié)果等 |
| 申請表 | 《珠海市醫(yī)療保險門診特定病種審核認(rèn)定書》（醫(yī)院醫(yī)?？铺峁?/td> |
| 其他 | 委托辦理需提供代辦人身份證及授權(quán)委托書 |
三、辦理流程
1. 資格認(rèn)定
- 線下申請：攜帶材料到珠海二級及以上醫(yī)院醫(yī)?？?，由副主任醫(yī)師審核后上傳系統(tǒng)備案。
- 線上申請：通過“珠海醫(yī)保”微信公眾號或國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP提交材料，審核通過后短信通知生效。
2. 選點就醫(yī)
需選定1-3家定點醫(yī)療機構(gòu)（含1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)），年度內(nèi)原則上不得變更。
3. 審核與生效
市社?；鸸芾碇行淖允盏讲牧现掌?strong>10個工作日內(nèi)完成審核，通過后次月起享受待遇，可在定點機構(gòu)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
四、報銷政策
1. 報銷比例
| 病種類型 | 職工醫(yī)保（在職/退休） | 居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 中額費用病種 | 80% / 85% | 60%-90% |
| 高額費用病種 | 80% / 85% | 60%-80% |
| 門診專項 | 94%-95% | 按病種限額報銷 |
2. 支付限額
- 中額費用病種：職工醫(yī)保7200-12000元/年，居民醫(yī)保6000-10000元/年；
- 門診專項：尿毒癥血透年度限額72萬元（含大病保險）。
五、異地就醫(yī)與復(fù)審
1. 異地備案
跨省就醫(yī)需提前通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP辦理備案，選擇就醫(yī)地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，直接結(jié)算10種跨省病種費用。
2. 復(fù)審要求
部分病種需定期復(fù)審：
- 惡性腫瘤、尿毒癥等長期病種：5年復(fù)審一次；
- 高血壓、糖尿病等慢性病種：每2-3年提交近期病歷及檢查報告。
符合條件的參保人應(yīng)及時提交申請，確保醫(yī)療費用按規(guī)定報銷。辦理過程中如有疑問，可撥打珠海醫(yī)保咨詢電話或通過“珠海醫(yī)?！惫娞柌樵冞M度。