29個病種，起付線600元（省本級）或400元（福州市），封頂線3萬元（省本級），高血壓糖尿病各6000元
2025年，福建省繼續(xù)執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險門診特殊病種政策，參保人員所患疾病在規(guī)定病種范圍內(nèi)，經(jīng)具備資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)認(rèn)定并完成醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)登記備案后，即可享受相應(yīng)待遇。這些病種的治療費用參照住院管理模式，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付，旨在減輕患有長期慢性病或重特大疾病患者的門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。具體的申領(lǐng)條件、所需申請材料、認(rèn)定流程以及報銷待遇（包括起付線、報銷比例和封頂線）因參保類型（職工或居民）和所在統(tǒng)籌區(qū)（如省本級、福州市等）略有差異。
一、 病種范圍與認(rèn)定機構(gòu)
統(tǒng)一病種種類 福建省已統(tǒng)一設(shè)定職工基本醫(yī)療保險的門診特殊病種為29個 。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的病種范圍也與此基本一致或涵蓋其中。這些病種通常包括需要長期治療、費用較高且診斷明確的慢性病和重特大疾病，例如高血壓、糖尿病、惡性腫瘤（化學(xué)治療和放射治療）、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、精神分裂癥、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等 。具體名單以醫(yī)保部門最新公布為準(zhǔn)。
認(rèn)定機構(gòu)要求門診特殊病種的認(rèn)定工作由具備相應(yīng)資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。通常要求為二級及以上的綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院，部分常見病種（如高血壓、糖尿?。┑恼J(rèn)定權(quán)限已下放至符合條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 。參保人員需前往此類醫(yī)療機構(gòu)就診，并由接診醫(yī)生根據(jù)其病情和檢查報告進行評估。
二、 申領(lǐng)條件與申請流程
核心申領(lǐng)條件 核心條件是參保人員所患疾病必須屬于福建省規(guī)定的29個門診特殊病種范圍內(nèi)。參保人員必須處于正常參保繳費狀態(tài)，其基本醫(yī)療保險關(guān)系有效。
所需申請材料 申請時通常需要提供以下材料：有效的社會保障卡或醫(yī)保電子憑證；由認(rèn)定醫(yī)療機構(gòu)出具并蓋章的《門診特殊病種和診療項目確認(rèn)表》或《備案表》；能夠證明所患疾病的病歷資料、檢查檢驗報告、疾病診斷證明或出院小結(jié)等 。
具體申請流程 申請流程一般包括兩個主要步驟：在符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)由醫(yī)生診斷并填寫《確認(rèn)表》，附上相關(guān)病歷資料，完成臨床確認(rèn)；參保人員憑社?？ê鸵汛_認(rèn)的《確認(rèn)表》向參保所在地的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行登記備案 。目前，許多地區(qū)已開通線上辦理渠道，如通過“福建醫(yī)療保障”微信小程序提交申請 。
三、 報銷待遇標(biāo)準(zhǔn)
起付標(biāo)準(zhǔn)（起付線）門診特殊病種的起付標(biāo)準(zhǔn)在不同統(tǒng)籌區(qū)存在差異。例如，福建省本級職工醫(yī)保的起付線為600元，此標(biāo)準(zhǔn)與普通門診合并累計計算 。而福州市的起付線為400元，且在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn) 。起付標(biāo)準(zhǔn)原則上按當(dāng)?shù)厝趶匠擎?zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的1%左右確定 。
報銷比例與封頂線（年度最高支付限額） 報銷比例和封頂線是決定患者實際受益的關(guān)鍵。報銷比例通常與醫(yī)院等級掛鉤，等級越低的醫(yī)院，報銷比例可能越高。封頂線則設(shè)定了年度內(nèi)統(tǒng)籌基金支付的上限。不同統(tǒng)籌區(qū)和參保類型的標(biāo)準(zhǔn)不同。
以下是福建省不同統(tǒng)籌區(qū)門診特殊病種主要待遇對比：
對比項
福建省本級 (職工醫(yī)保)
福州市 (職工/居民醫(yī)保參考)
年度起付標(biāo)準(zhǔn)
600元 (與普通門診合并累計)
400元 (社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院0起付)
年度封頂線
3萬元 (高血壓、糖尿病各6000元)
不同病種設(shè)不同封頂線 (參考：高血壓/糖尿病各6000元)
報銷比例
按醫(yī)院等級設(shè)定 (具體比例未提供)
參考：約60% (具體比例按醫(yī)院等級和參保類型定)
管理方式
參照住院管理
參照住院管理
費用結(jié)算與管理 經(jīng)備案的參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的門診特殊病種醫(yī)療費用，可直接刷卡（或掃碼）結(jié)算，只需支付個人自付部分。統(tǒng)籌基金支付的部分由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。部分特定藥品可能實行“單列門診統(tǒng)籌支付”，其支付額度計入年度最高支付限額 。
綜合來看，2025年福建省門診特殊病種政策的核心在于將符合條件的慢性病、重特大疾病門診費用納入住院式管理，通過設(shè)定29個統(tǒng)一病種、明確認(rèn)定流程和提供起付線、報銷比例、封頂線等具體報銷待遇，有效減輕參?；颊叩拈L期醫(yī)療費用壓力。參保人員需關(guān)注自身參保地的具體規(guī)定，及時辦理登記備案手續(xù)，以確保順利享受基本醫(yī)療保險的相關(guān)待遇。