按不同病種設定，具體標準由各市根據(jù)實際情況制定，但逐步向全省統(tǒng)一標準過渡
2025年山西門診特病的最高支付限額按不同病種設定，具體標準由各市依據(jù)實際情況制定，不過會逐步朝著全省統(tǒng)一標準過渡。這一政策是山西省居民醫(yī)保省級統(tǒng)籌“六統(tǒng)一”的一部分，旨在減輕參保群眾的醫(yī)療費用負擔，提高醫(yī)保服務的公平性和便利性。
（一）政策背景
自2025年1月1日起，山西省全面實施居民醫(yī)保省級統(tǒng)籌，實現(xiàn)“六統(tǒng)一”，包括參保范圍、繳費標準、待遇標準、基金管理、經(jīng)辦服務和信息系統(tǒng)的統(tǒng)一。門診統(tǒng)籌支付標準的統(tǒng)一是其中重要一環(huán)，門診特病最高支付限額政策也是為了配合這一整體統(tǒng)籌工作，讓參保群眾在門診特病治療方面享受更公平、便利的醫(yī)保服務。
（二）門診特病保障政策詳情
- 病種范圍：納入46種門診慢特病，并統(tǒng)一病種準入（退出）標準。這意味著更多患有特定慢性疾病和特殊疾病的患者能夠享受到門診特病的醫(yī)保保障。
- 支付比例：符合政策規(guī)定的門診醫(yī)療費用由居民醫(yī)?；鹬Ц?0%，這一支付比例為患者承擔了大部分的門診治療費用。
- 最高支付限額：按不同病種設定，具體標準由各市根據(jù)實際情況制定，但逐步向全省統(tǒng)一標準過渡。雖然目前沒有全省統(tǒng)一的明確限額標準，但這種逐步統(tǒng)一的趨勢有助于提高醫(yī)保政策的公平性和可操作性。
（三）與其他門診保障政策對比
| 保障類型 | 病種范圍 | 支付比例 | 年度支付限額 |
|---|---|---|---|
| 普通門診統(tǒng)籌（二類、三類及以下定點醫(yī)療機構） | 無特定病種限制 | 不設起付標準，支付比例為55%、60%；一類收費價格定點醫(yī)療機構起付標準為80元/次，支付比例為45% | 全省統(tǒng)一年度支付限額為300元 |
| “兩病”門診用藥保障（高血壓、Ⅰ型糖尿病） | 高血壓患者和Ⅰ型糖尿病患者 | 居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊?0%，乙類藥品個人先行自付比例為5% | 高血壓患者為260元，Ⅰ型糖尿病患者為480元 |
| 門診慢特病保障 | 46種門診慢特病 | 符合政策規(guī)定的門診醫(yī)療費用由居民醫(yī)?；鹬Ц?0% | 按不同病種設定，具體標準由各市根據(jù)實際情況制定，但逐步向全省統(tǒng)一標準過渡 |
從對比中可以看出，不同的門診保障政策在病種范圍、支付比例和年度支付限額方面存在差異，參保群眾可以根據(jù)自身病情和需求，了解相應的保障政策。
總體而言，2025年山西門診特病最高支付限額政策是山西省居民醫(yī)保省級統(tǒng)籌的重要組成部分，它在保障參保群眾門診特病治療費用方面發(fā)揮著重要作用。雖然目前限額標準需根據(jù)不同病種和各市實際情況確定，但逐步統(tǒng)一的趨勢為未來醫(yī)保政策的公平性和便利性奠定了基礎，參保群眾應及時關注當?shù)卣邉討B(tài)，以便更好地享受醫(yī)保待遇。