44種疾病納入保障范圍，起付線降至500-800元
2025年江蘇省門診慢特病政策以病種擴(kuò)展、流程簡(jiǎn)化、待遇提升為核心，參保人員經(jīng)認(rèn)定后，可享受全年門診費(fèi)用最高95%報(bào)銷比例及多項(xiàng)便民服務(wù)。
一、申領(lǐng)資格與病種范圍
參保要求
- 需為江蘇省職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，且醫(yī)保狀態(tài)正常。
- 異地參保人員需辦理江蘇省內(nèi)居住證或長(zhǎng)期異地就醫(yī)備案。
覆蓋病種
- 基礎(chǔ)病種（33種）：包括高血壓（高危及以上）、糖尿?。ò椴l(fā)癥）、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺病等。
- 新增病種（11種）：銀屑病生物制劑治療、克羅恩病、重度抑郁癥等（具體見表1）。
表1：2025年江蘇省門診慢特病分類與報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
病種類型 代表疾病 年報(bào)銷限額（元） 職工醫(yī)保報(bào)銷比例 居民醫(yī)保報(bào)銷比例 一類（高額） 惡性腫瘤、器官移植 80,000 90% 80% 二類（中額） 高血壓、糖尿病 15,000 85% 75% 三類（專項(xiàng)） 銀屑病、克羅恩病 30,000 80% 70%
二、申請(qǐng)材料與流程
必備材料
- 二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明（需副主任醫(yī)師以上簽字）。
- 《門診慢特病待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（可在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或醫(yī)院領(lǐng)?。?/li>
- 近兩年內(nèi)的住院病歷、檢查報(bào)告或門診診療記錄。
辦理方式
- 線下辦理：至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？铺峤徊牧?，3個(gè)工作日內(nèi)完成審核。
- 線上辦理：通過“江蘇醫(yī)保云”APP或各市醫(yī)保公眾號(hào)上傳資料，支持電子簽名和親情代辦。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與服務(wù)優(yōu)化
報(bào)銷規(guī)則
- 起付線：職工醫(yī)保全年累計(jì)800元（退休人員500元），居民醫(yī)保500元。
- 跨省結(jié)算：高血壓、糖尿病等10種病種在全國二級(jí)以上醫(yī)院可直接結(jié)算，報(bào)銷比例與本地一致。
創(chuàng)新服務(wù)
- 送藥上門：胰島素等需冷鏈保存藥品由社區(qū)醫(yī)院免費(fèi)配送。
- 長(zhǎng)處方：穩(wěn)定期患者單次處方可開3個(gè)月藥量，減少跑腿次數(shù)。
江蘇省通過取消申請(qǐng)門檻、提高報(bào)銷比例、擴(kuò)展病種目錄等措施，顯著減輕慢特病患者負(fù)擔(dān)。政策特別強(qiáng)化對(duì)高齡、貧困、異地居住群體的傾斜，如泰州等地為80歲以上老人提供免審核快速通道，南京試點(diǎn)“醫(yī)保信用支付”實(shí)現(xiàn)先診療后付費(fèi)。建議參保人員及時(shí)關(guān)注屬地醫(yī)保局發(fā)布的年度病種清單，充分利用線上服務(wù)優(yōu)化就醫(yī)體驗(yàn)。