1000元起付線、在職職工最高4000元、退休人員最高5000元、個人賬戶劃入比例2%、家庭共濟使用。
2025年內(nèi)蒙古烏蘭察布門診共濟賬戶是指烏蘭察布市職工基本醫(yī)療保險參保人員，通過改革個人賬戶計入辦法、建立普通門診統(tǒng)籌保障、擴大個人賬戶使用范圍，實現(xiàn)門診費用互助共濟、提升保障水平的一項重要醫(yī)保制度安排。該政策通過盤活個人賬戶資金、將普通門診多發(fā)病常見病納入統(tǒng)籌報銷、允許家庭成員共用個人賬戶，切實減輕參保人員門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，推動醫(yī)保制度更加公平、可持續(xù)。
一、門診共濟賬戶的核心內(nèi)涵
門診共濟賬戶并非單獨賬戶，而是對職工醫(yī)保個人賬戶與統(tǒng)籌基金功能的結(jié)構(gòu)性調(diào)整，實現(xiàn)資金“橫向共濟”與“縱向積累”。改革后，單位繳費全部劃入統(tǒng)籌基金，個人賬戶按比例劃入，同時將普通門診費用納入統(tǒng)籌支付，個人賬戶可家庭成員共濟使用，從而強化醫(yī)?；鸸矟芰?。
個人賬戶劃入比例調(diào)整
- 在職職工個人賬戶按本人繳費基數(shù)的2%劃入。
- 退休人員個人賬戶2023年起按上年度全區(qū)平均基本養(yǎng)老金的2%劃入。
- 靈活就業(yè)人員按職工醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)繳費的，個人繳費的2%計入個人賬戶；按80%比例繳費的，不設(shè)個人賬戶。
個人賬戶使用范圍擴大
- 可支付本人及配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的個人負(fù)擔(dān)費用。
- 可支付在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材的個人負(fù)擔(dān)費用。
- 可用于配偶、父母、子女參加居民醫(yī)保、職工大額醫(yī)療費用補助的個人繳費。
- 不得用于公共衛(wèi)生、體育健身、養(yǎng)生保健等非醫(yī)保支出。
二、普通門診統(tǒng)籌保障機制
烏蘭察布市建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度，將門診多發(fā)病、常見病、特殊檢查治療費用納入統(tǒng)籌基金支付，填補了原普通門診無法報銷的空白。
待遇標(biāo)準(zhǔn)與報銷規(guī)則
- 年度起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元（個人賬戶與現(xiàn)金累計支付）。
- 起付線以上、最高支付限額以下政策范圍內(nèi)費用，統(tǒng)籌基金按比例支付。
人員類型三級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例二級及以下醫(yī)療機構(gòu)報銷比例年度最高支付限額在職職工
50%
60%
4000元
退休（基殘）人員
55%
65%
5000元
結(jié)算與定點管理
- 參保人員在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)藥機構(gòu)就診，超過起付線部分由統(tǒng)籌基金按比例支付。
- “雙通道”定點零售藥店按二級及以下醫(yī)療機構(gòu)待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
- 異地門診費用在實現(xiàn)直接結(jié)算前，需先墊付后回經(jīng)辦機構(gòu)報銷。
三、新舊政策銜接與過渡安排
為保障改革平穩(wěn)過渡，烏蘭察布市對原有門診慢性病等政策實行“老人老辦法、新人新辦法”，確保參保人員待遇不降低。
門診慢性病與特殊用藥
- 門診慢性病、特殊用藥、日間手術(shù)不納入普通門診統(tǒng)籌，仍按原政策執(zhí)行。
- 新增門診慢性病病種按自治區(qū)統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行，原有病種人員設(shè)置三年過渡期。
家庭共濟與基金監(jiān)管
- 個人賬戶資金可家庭成員共濟使用，但共濟部分不計入門診統(tǒng)籌起付線。
- 加強個人賬戶全流程動態(tài)監(jiān)控，嚴(yán)禁違規(guī)使用，確?；鸢踩?。
四、改革意義與預(yù)期效果
門診共濟賬戶改革是健全職工醫(yī)保制度的重要舉措，通過優(yōu)化個人賬戶與統(tǒng)籌基金結(jié)構(gòu)，擴大門診保障范圍，提升基金使用效率，增強制度公平性和可持續(xù)性。改革后，參保職工普通門診費用負(fù)擔(dān)顯著減輕，個人賬戶資金使用更加靈活，家庭成員間互助共濟功能充分發(fā)揮，醫(yī)保資源配置更加合理，醫(yī)療服務(wù)可及性進一步提高。
烏蘭察布市門診共濟賬戶政策的全面實施，標(biāo)志著職工醫(yī)保從“保大病、保住院”向“保門診、保小病”延伸，實現(xiàn)了門診費用保障的全覆蓋，為參保人員提供了更加堅實、公平、可持續(xù)的醫(yī)療保障。
