52種，定點醫(yī)療機構(gòu)認定，即時享受待遇
2025年，海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病（俗稱“特殊病種”）的申領(lǐng)條件主要圍繞疾病范圍、認定機構(gòu)和申請流程展開。符合條件的參保人員，其所患疾病需在海南省公布的門診慢性特殊疾病病種目錄內(nèi)，可在省內(nèi)的符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)提交申請材料，由該醫(yī)療機構(gòu)組織專家進行認定，認定通過后即可按規(guī)定享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇 。
一、 病種范圍與分類
海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病病種已擴大至52種，覆蓋了對健康損害大、費用負擔(dān)重的各類慢性病、重大疾病及部分罕見病 。這些病種根據(jù)其嚴重程度、治療周期和費用特點，通常分為不同的類別（如一類、二類），不同類別的病種在待遇享受期限和定額標準上有所區(qū)別。
主要病種類別 海南省的門診慢性特殊疾病主要包括但不限于：各種惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭（需透析）、器官移植術(shù)后抗排異治療、腦血管意外后遺癥、帕金森?。ňC合征）、冠心病、糖尿病、高血壓、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重癥肌無力、血友病等 。近年來，病種范圍持續(xù)擴大，已新增銀屑病、多發(fā)性硬化癥、艾滋病、克羅恩病、特發(fā)性肺纖維化等 。
待遇有效期 對于部分臨床可治愈或病情可能發(fā)生變化的門診慢性特殊疾病病種，會設(shè)置待遇享受期限。有效期滿后，若參保人員需繼續(xù)治療，應(yīng)重新申請認定，經(jīng)評估符合條件的可繼續(xù)享受待遇，不符合條件的將按規(guī)定退出 。
二、 申領(lǐng)流程與認定機構(gòu)
特殊病種的認定和申領(lǐng)流程已趨向便捷化，旨在讓符合條件的參保人及時享受醫(yī)保待遇。
申請地點 參保人員應(yīng)向其就醫(yī)的、符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)提出申請 。自2023年起，海南省推行由定點醫(yī)療機構(gòu)進行認定的模式，簡化了流程 。
申請材料 申請時需提交《門診慢特病病種待遇認定申請表》以及與所申請病種相關(guān)的完整病歷資料、檢查檢驗報告或疾病診斷證明等，用以證明其病情符合認定標準 。
- 認定與生效 由定點醫(yī)療機構(gòu)組織認定專家小組，依據(jù)《海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病病種認定標準和診療范圍》進行審核認定 。認定通過后，參保人員可即時享受門診慢性特殊疾病的醫(yī)保待遇 。海南省還創(chuàng)新推出了“政策找人”服務(wù)，利用醫(yī)保大數(shù)據(jù)主動發(fā)現(xiàn)符合條件的患者并推送政策，提升服務(wù)精準度 。
三、 待遇標準與報銷政策
門診慢性特殊疾病的醫(yī)保待遇主要體現(xiàn)在費用支付方式和報銷水平上。
支付方式 根據(jù)病種不同，門診慢性特殊疾病的醫(yī)療費用采取按住院分擔(dān)比例支付或定額支付兩種方式 。對于按定額支付的病種，醫(yī)保基金每月或每年給予固定的報銷額度。
定額與報銷比例 具體的定額標準和報銷比例因參保類型（城鎮(zhèn)從業(yè)人員、城鄉(xiāng)居民）和病種類別而異。例如，同時享受兩種一類門診慢性特殊疾病待遇的，城鎮(zhèn)從業(yè)人員可在最高一種病種定額標準基礎(chǔ)上每月增加200元 ?？傮w而言，職工醫(yī)保的報銷比例通常高于居民醫(yī)保 。
待遇對比
對比項
城鎮(zhèn)從業(yè)人員（職工醫(yī)保）
城鄉(xiāng)居民（居民醫(yī)保）
備注
主要支付方式
按住院分擔(dān)比例或定額支付
按住院分擔(dān)比例或定額支付
依據(jù)病種而定 | | 多病種疊加待遇 | 享受兩種一類病種，可在最高定額基礎(chǔ)上+200元/月 | 享受兩種一類病種，可在最高定額基礎(chǔ)上+100元/月 | 具體標準以官方公布為準 | | 報銷比例 | 相對較高 | 相對較低 | 職工醫(yī)保整體待遇水平高于居民醫(yī)保 | | 認定機構(gòu) | 符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu) | 符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu) | 實行醫(yī)療機構(gòu)認定 |
海南省持續(xù)深化醫(yī)療保障制度改革，不斷完善門診慢性特殊疾病管理政策，通過擴大病種范圍、下放認定權(quán)限、創(chuàng)新服務(wù)模式等舉措，致力于減輕參保人員的門診醫(yī)療費用負擔(dān)，確保特殊病種患者能夠便捷、及時地獲得應(yīng)有的醫(yī)保待遇保障。