2025 年，青海門(mén)診慢特病費(fèi)用主要通過(guò)即時(shí)結(jié)算和跨省直接結(jié)算兩種方式進(jìn)行。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，符合規(guī)定的門(mén)診慢特病費(fèi)用可直接結(jié)算，減少個(gè)人墊付。對(duì)于異地就醫(yī)，部分門(mén)診慢特病也已實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算，方便患者報(bào)銷(xiāo)。
一、門(mén)診慢特病病種分類(lèi)
青海省將職工居民門(mén)診慢特病分為一、二類(lèi)，共 26 種。
- 一類(lèi)病種：包括血友病、惡性腫瘤（含淋巴、白血病）、慢性腎功能衰竭、組織器官移植術(shù)后抗排異治療。這類(lèi)病種通常治療周期長(zhǎng)、對(duì)健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重。
- 二類(lèi)病種：有丙型肝炎、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心臟病、慢性風(fēng)濕性心臟病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、慢性乙型肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（含幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎）、慢性腎炎、腦血管疾病后遺癥、精神與行為障礙、痛風(fēng)、肝硬化、癲癇、結(jié)核病、再生障礙性貧血、帕金森病、消化性潰瘍、阿爾茨海默病、腦性癱瘓、糖尿病、高血壓。
二、費(fèi)用結(jié)算政策
- 一類(lèi)病種：參保職工和城鄉(xiāng)居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診治療一類(lèi)病種發(fā)生的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，按照各統(tǒng)籌地區(qū)職工和全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院政策規(guī)定報(bào)銷(xiāo)，不設(shè)起付線，每人每年最高支付限額為 10 萬(wàn)元。
- 二類(lèi)病種：
- 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：參保城鄉(xiāng)居民年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)為 200 元。
- 報(bào)銷(xiāo)比例：政策范圍內(nèi)的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例為 50%，二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例為 70%。
- 統(tǒng)籌基金最高支付限額：丙型肝炎、精神與行為障礙、結(jié)核病每人每年最高支付限額為 5000 元；其他病種每人每年最高支付限額為 3000 元。若同時(shí)患有兩種以上二類(lèi)病種，在支付限額高的病種待遇基礎(chǔ)上，每人每年最高支付限額再增加 1000 元。
- 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)：
- 報(bào)銷(xiāo)比例：參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人賬戶上年度累計(jì)結(jié)余支付，結(jié)余不足 1000 元（含）時(shí)，政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo) 80%，個(gè)人負(fù)擔(dān) 20%。
- 統(tǒng)籌基金最高支付限額：丙型肝炎每人每年最高支付限額為 20000 元；其他病種每人每年最高支付限額為 5000 元。若同時(shí)患有兩種以上二類(lèi)病種，在支付限額高的病種待遇基礎(chǔ)上，每人每年最高支付限額再增加 2000 元。
- 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：
三、結(jié)算方式
- 即時(shí)結(jié)算：2025 年，全國(guó) 80% 左右統(tǒng)籌地區(qū)將基本實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)?；鹋c定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算，涵蓋普通門(mén)診、門(mén)診慢特病、住院、生育、藥店購(gòu)藥等醫(yī)藥費(fèi)用。在青海省內(nèi)，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，門(mén)診慢特病費(fèi)用符合醫(yī)保政策規(guī)定的部分，由醫(yī)保基金和個(gè)人按相應(yīng)比例分擔(dān)，患者只需支付個(gè)人自付部分，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門(mén)直接結(jié)算，極大減少了患者墊付資金的壓力。
- 跨省直接結(jié)算：青海省已全面開(kāi)通高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥透析、器官移植后抗排異治療等五種門(mén)診慢特病相關(guān)費(fèi)用的跨省直接結(jié)算服務(wù)。參保人員辦理跨省異地就醫(yī)備案后，可在備案就醫(yī)地已開(kāi)通跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，享受門(mén)診慢特病就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算。若就醫(yī)地有相應(yīng)門(mén)診慢特病病種及限定支付范圍的，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定；若沒(méi)有相應(yīng)門(mén)診慢特病病種或參保人員同時(shí)享受多個(gè)門(mén)診慢特病待遇的，由參保人員個(gè)人墊付后回參保地按規(guī)定手工報(bào)銷(xiāo)。
四、認(rèn)定流程
- 本地認(rèn)定：門(mén)診特殊病慢性病鑒定醫(yī)院為具有相關(guān)病種診斷能力的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?；颊咄ǔＶ恍杼峁┗镜牟v資料和近期的檢查報(bào)告即可申請(qǐng)認(rèn)定，實(shí)現(xiàn) 26 種門(mén)診慢特病認(rèn)定即時(shí)辦結(jié)。例如在海西州，參保群眾可直接在開(kāi)通認(rèn)定服務(wù)的 20 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接認(rèn)定，無(wú)需再到醫(yī)保經(jīng)辦窗口辦理。
- 異地認(rèn)定：對(duì)于跨省異地長(zhǎng)期居住人員，鑒定醫(yī)院為當(dāng)?shù)囟?jí)及以上具有相關(guān)病種診斷能力的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。異地長(zhǎng)期居住人員還可以通過(guò)郵寄方式或線上方式申請(qǐng)認(rèn)定。
青海 2025 年門(mén)診慢特病費(fèi)用結(jié)算方式，通過(guò)明確的病種分類(lèi)、清晰的結(jié)算政策、便捷的結(jié)算方式以及簡(jiǎn)化的認(rèn)定流程，為參保患者提供了有力的醫(yī)療保障，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提升了就醫(yī)的便利性。無(wú)論是本地就醫(yī)還是異地就醫(yī)，患者都能在符合規(guī)定的情況下，較為高效地進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，享受醫(yī)保福利 。