68種門診特病納入保障范圍，參保人可同時申請兩種病種待遇
2025年，海南省對門診特殊疾?。ㄒ韵潞喎Q“門診特病”）醫(yī)保政策進行全面優(yōu)化，通過病種合并申請機制，實現(xiàn)跨病種醫(yī)療費用統(tǒng)籌結算。該政策覆蓋城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人群，重點解決慢性病、重癥疾病患者長期門診治療的報銷難題，并同步推進跨省直接結算服務。
一、政策核心調整與實施要點
病種范圍與合并規(guī)則
- 病種擴增：門診特病病種由原有30種（職工）和49種（居民）統(tǒng)一擴展至68種，涵蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等常見慢性病及重癥疾病。
- 合并申請：參保人可根據(jù)病情同時申請兩種病種待遇，但三類及以上病種不予受理。合并后待遇標準按最高病種定額疊加計算。
對比項 原政策 2025年新政 覆蓋病種數(shù)量 職工30種/居民49種 統(tǒng)一68種 可申請病種數(shù) 單一病種 最多兩種 跨省結算病種 5種 新增5種，總數(shù)達10種 支付方式 按單一病種定額支付 合并病種后疊加支付 申請流程與材料要求
- 線上申請：通過“海南醫(yī)?！蔽⑿判〕绦蚧駻PP的門診慢特病病種待遇申請模塊提交材料，包括《門診特病認定表》、疾病診斷證明、檢查報告及病歷資料（ ）。
- 線下申請：參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構窗口受理，審核周期縮短至10個工作日內完成認定。
- 跨省結算備案：已通過認定的參保人，在省外就醫(yī)時需提前通過國家醫(yī)保服務平臺完成異地就醫(yī)備案，直接結算時僅需支付自付部分。
待遇標準與支付規(guī)則
- 職工醫(yī)保：合并兩種一類病種（如惡性腫瘤+尿毒癥）的，月度支付限額在最高病種標準上增加200元；居民醫(yī)保增加100元。
- 年度封頂：門診特病費用與普通門診、住院費用合并計算，職工年度統(tǒng)籌支付上限為25萬元，居民為20萬元。
二、政策實施意義與公眾影響
- 減輕患者負擔：通過病種合并與跨省結算，避免重復墊付和異地報銷繁瑣流程。例如，冠心病患者跨省就醫(yī)可直接結算，醫(yī)?；鹬Ц侗壤_80%。
- 優(yōu)化醫(yī)療資源配置：引導患者合理選擇門診治療，減少非必要住院，緩解醫(yī)院床位壓力。
- 長期管理支持：針對需持續(xù)治療的慢性病（如糖尿病、高血壓），新政提供定額支付與動態(tài)調整機制，確保待遇與病情變化同步。
海南省2025年門診特病病種合并申請政策以患者需求為核心，通過病種擴圍、流程簡化與待遇提升，構建更公平、可持續(xù)的醫(yī)保體系。此舉不僅強化了慢性病患者的長期保障，也為全國門診特病跨省結算提供了海南經(jīng)驗。參保人可通過線上線下多渠道高效辦理業(yè)務，切實享受“少跑腿、多報銷”的改革紅利。