44種病種，職工醫(yī)保最高年報銷30萬元，居民醫(yī)保最高50萬元
2025年江蘇省特殊病種慢性病認定需符合參保狀態(tài)、病種范圍、診斷標準三大核心條件，職工與居民醫(yī)保分類管理，覆蓋惡性腫瘤、尿毒癥等重大疾病及高血壓、糖尿病等慢性病，通過線上線下渠道申請，認定后可享受門診、住院專項報銷待遇。
一、認定核心條件
參保要求
必須參加江蘇省職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，且處于正常繳費狀態(tài)。病種范圍
共納入44種疾病，分為門診特殊病種和慢性病兩類：- 特一病種（職工/居民醫(yī)保通用）：需放化療的癌癥、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療、血友病等。
- 特二病種（職工醫(yī)保）：慢性活動性肝炎、精神分裂癥、Ⅲ期高血壓合并靶器官損害、Ⅱ型糖尿病合并并發(fā)癥等13種。
- 特二病種（居民醫(yī)保）：精神分裂癥、慢性再生障礙性貧血等。
診斷標準
- 需提供二級及以上醫(yī)院出具的診斷證明（加蓋公章）、近半年住院/門診病歷、相關(guān)檢查報告（如病理報告、基因檢測結(jié)果、影像學資料等）。
- 部分病種需滿足特定指標，例如：Ⅲ期高血壓需合并心腦腎等靶器官重度損害；糖尿病需合并心、腦、腎、神經(jīng)或血管并發(fā)癥之一。
二、申請流程與材料
申請渠道
- 線上：通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP或“江蘇醫(yī)保云”APP上傳材料，填寫《門診慢特病病種待遇認定申請表》。
- 線下：到參保地醫(yī)保局窗口或定點醫(yī)院醫(yī)?？铺峤徊牧希С稚鐓^(qū)/醫(yī)院代收。
材料清單
材料類型 具體要求 身份憑證 身份證、社?？?醫(yī)保電子憑證 醫(yī)療證明 二級及以上醫(yī)院診斷證明（需主治醫(yī)師簽字） 病歷資料 近半年住院小結(jié)或連續(xù)三次門診記錄 檢查報告 病理報告、影像學資料（如CT/MRI）、基因檢測結(jié)果（罕見病需提供） 審核與生效
- 即時辦結(jié)病種：惡性腫瘤、尿毒癥透析、血友病等39種，核準當日享受待遇。
- 限時辦結(jié)病種：其他28種，辦理時限為7個工作日。
- 備案有效期：多數(shù)病種為1年，部分慢性?。ㄈ缒蚨景Y）可長期有效，需每年復(fù)審。
三、待遇標準與報銷政策
報銷比例與限額
醫(yī)保類型 門診報銷比例（三級醫(yī)院） 門診年度限額 住院報銷比例（三級醫(yī)院） 大病保險最高限額 職工醫(yī)保 60%-70%（退休人員70%-97%） 最高9000元 85%（退休人員90%） 30萬元 居民醫(yī)保 70%-95%（特殊病種） 一類2500元、二類5000元 65%（學生/未成年人75%） 50萬元 特殊政策
- 罕見病專項保障：納入國家121種罕見病目錄的病種，如脊髓性肌萎縮癥，可申請“罕見病專項基金”，報銷比例達80%，覆蓋未納入醫(yī)保目錄的高值藥及康復(fù)費用。
- 異地就醫(yī)：提前通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP備案，可直接結(jié)算，未轉(zhuǎn)診患者報銷比例降低10%-20%。
- 兒童保障：Ⅰ型糖尿病、孤獨癥等10種疾病門診報銷比例75%，輔助用藥按慢性病標準報銷。
四、注意事項
定點醫(yī)療機構(gòu)
需選擇定點醫(yī)院就診，職工醫(yī)?？蛇x1家三甲醫(yī)院+2家社區(qū)醫(yī)院，居民醫(yī)保按當?shù)匾?guī)定選擇，每年可調(diào)整1次。材料真實性
偽造病歷、檢查報告等材料將取消待遇資格，涉事醫(yī)生可能被暫停醫(yī)保支付資格。復(fù)審要求
部分病種（如甲狀腺功能異常）需每2-3年重新提交診斷證明和檢查報告，未按時復(fù)審將暫停待遇。
江蘇省特殊病種慢性病認定政策通過嚴格的診斷標準和分級報銷機制，為參?；颊咛峁┚珳时Ｕ?。建議患者及時通過線上平臺查詢病種目錄，準備齊全材料申請，確保待遇按時享受。異地就醫(yī)需提前備案，避免影響報銷比例。