2025年，山西省城鄉(xiāng)居民和職工醫(yī)保參保人員在滿足特定病種、認定標準及參保狀態(tài)等條件下，可申請并享受門診慢特病待遇。

2025年，山西省持續(xù)推進門診慢特病保障制度的統(tǒng)一規(guī)范工作，旨在為患有特定慢性、特殊疾病的參保人員提供更穩(wěn)定、可及的門診醫(yī)療費用保障。根據(jù)相關政策，門診慢特病的領取（即待遇享受）并非自動獲得，而是需要參保人員在患有規(guī)定病種、通過規(guī)范的認定程序、并滿足基本的參保繳費要求后，方能按規(guī)定享受相應的醫(yī)保報銷待遇。該政策覆蓋了山西省參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和職工基本醫(yī)療保險的全體人員，其核心在于通過科學的病種管理、統(tǒng)一的認定標準和規(guī)范的經辦流程，減輕參?；颊唛L期門診治療的經濟負擔。

一、 病種范圍與準入標準

山西省對納入保障的門診慢特病病種實行全省統(tǒng)一管理，明確了各類疾病的準入（認定）標準。

1. 統(tǒng)一病種目錄：2025年，山西省將執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病病種目錄。該目錄包含46種疾病，實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保病種范圍的統(tǒng)一 。這46種疾病涵蓋了需要長期在門診治療、費用較高且病情相對穩(wěn)定的各類慢性病和特殊疾病。

2. 明確準入標準：每一種門診慢特病都有具體的醫(yī)學診斷和認定標準。參保人員申請時，必須提供能夠證明其符合該病種標準的醫(yī)學資料，通常包括二級及以上定點醫(yī)療機構出具的診斷證明、完整的門診或住院病歷、以及相關的檢查、化驗報告等 。這些標準確保了待遇的公平性和基金的合理使用。

3. 病種分類與待遇銜接：部分城市（如晉城市）在2025年計劃將門診慢特病進一步細分為“門診特殊疾病”和“門診慢性病”兩類，可能對應不同的管理和服務模式 。對于同時患有多種符合規(guī)定的慢特病的患者，其待遇享受規(guī)則需遵循“就高不就低”或“限額疊加”等具體規(guī)定，例如晉城市計劃對多病種患者在最高病種限額基礎上，其他病種按限額標準的50%執(zhí)行 。

二、 申請與認定流程

申請享受門診慢特病待遇需經過規(guī)范的認定程序。

1. 申請途徑：參保人員可通過線下和線上兩種渠道申請。線下申請通常需前往參保地指定的醫(yī)保經辦機構或具備認定資質的定點醫(yī)療機構醫(yī)保部門提交材料 。山西省正在推進門診慢特病網(wǎng)上申請認定工作，為參保群眾提供更便捷的服務 。

2. 所需材料：申請時，一般需要準備身份證復印件、填寫完整的《門診慢特病病種待遇認定申請表》、以及能佐證病情的二級及以上醫(yī)療機構出具的病歷資料或檢查資料（需醫(yī)療機構蓋章）。具體材料清單以當?shù)蒯t(yī)保部門要求為準。

1. 辦理時限：各級醫(yī)保經辦機構致力于優(yōu)化流程，精簡材料。從受理到辦結的時限原則上不超過20個工作日，對于惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療等急難病種，辦理流程會進一步優(yōu)化 。

三、 待遇標準與報銷細則

門診慢特病待遇的核心是醫(yī)療費用的報銷，具體標準由各地市結合基金承受能力逐步統(tǒng)一。

1. 起付線：參保人員在享受門診慢特病報銷前，通常需要先自行承擔一定額度的醫(yī)療費用，即起付標準（起付線）。起付線的設置有按月或按年計算等多種方式 。

2. 報銷比例：這是待遇的關鍵指標。2025年，山西省各市正在向統(tǒng)一的待遇指導標準過渡。例如，晉城市計劃將慢特病的報銷比例提高至70%（其中惡性腫瘤、尿毒癥等特定病種可能維持或達到70%，其他病種為65%或70%）。最終目標是到2027年底前實現(xiàn)全省居民醫(yī)保門診慢特病待遇標準的統(tǒng)一 。

3. 支付限額：醫(yī)?；饘γ恳环N門診慢特病的年度或季度報銷金額設有上限，即支付限額。超過限額的部分需由個人承擔。例如，晉城市的慢特病限額計劃按季度執(zhí)行 。對于享受救助政策的特困人員和低保對象，其政策范圍內費用經基本醫(yī)保、大病保險報銷后，剩余部分可獲得額外的醫(yī)療救助 。

2025年，山西省通過統(tǒng)一門診慢特病的病種、標準和流程，正努力構建一個更加公平、高效、便捷的門診保障體系。參保人員在滿足患有規(guī)定病種、提供合規(guī)醫(yī)學證明并通過認定后，即可在定點醫(yī)療機構享受相應的醫(yī)保報銷待遇，有效減輕長期門診治療的經濟壓力。隨著政策的逐步落地和待遇標準的趨同，全省參保群眾的獲得感和幸福感將得到進一步提升。