2025年山西省門(mén)診特病報(bào)銷(xiāo)比例最高可達(dá)90%，起付線為500元/年，封頂線按病種設(shè)定（如高血壓10萬(wàn)元/年）。
參保人員辦理門(mén)診特病備案后，可憑社保卡或醫(yī)保電子憑證在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，個(gè)人僅需支付自付部分，其余費(fèi)用由醫(yī)?；鹋c醫(yī)院自動(dòng)結(jié)算。
一、門(mén)診特病報(bào)銷(xiāo)條件
- 病種范圍：覆蓋52種疾病，包括惡性腫瘤、尿毒癥、糖尿病等（詳見(jiàn)下表）。
- 備案流程：需提供二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明、檢查報(bào)告，通過(guò)“山西醫(yī)?！盇PP或醫(yī)保經(jīng)辦窗口申請(qǐng)。
- 參保狀態(tài)：需連續(xù)繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或職工醫(yī)保滿6個(gè)月且待遇正常。
| 病種類(lèi)型 | 納入標(biāo)準(zhǔn) | 年度限額（萬(wàn)元） |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤門(mén)診治療 | 病理報(bào)告+化療/放療記錄 | 15 |
| 高血壓Ⅲ期 | 靶器官損害證明 | 10 |
| 慢性腎功能衰竭 | 透析治療記錄 | 12 |
二、報(bào)銷(xiāo)比例與規(guī)則
- 職工醫(yī)保：
- 在職人員報(bào)銷(xiāo)85%，退休人員90%。
- 起付線500元，乙類(lèi)藥品先行自付10%。
- 居民醫(yī)保：
- 三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)60%，二級(jí)及以下70%。
- 貧困人口享受5%傾斜政策。
注：中醫(yī)藥治療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例提高5%，年度累計(jì)超封頂線可申請(qǐng)大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷(xiāo)。
三、結(jié)算與材料準(zhǔn)備
- 直接結(jié)算：省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院持卡即時(shí)結(jié)算，跨省就醫(yī)需提前備案。
- 手工報(bào)銷(xiāo)（特殊情況）：
- 需提供發(fā)票、費(fèi)用清單、處方箋、社?？◤?fù)印件。
- 經(jīng)辦時(shí)限為30個(gè)工作日內(nèi)撥付至銀行卡。
山西省門(mén)診特病政策通過(guò)“病種精準(zhǔn)化、結(jié)算便捷化”減輕患者負(fù)擔(dān)，建議參保人員及時(shí)備案并關(guān)注年度限額調(diào)整。異地居住或轉(zhuǎn)診患者需提前完成跨省備案以避免墊資壓力。