身份證或社保卡復(fù)印件、《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病申請(qǐng)表》、二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)醫(yī)療證明材料
2025年甘肅張掖辦理門診特病需準(zhǔn)備三類核心資料：基礎(chǔ)身份材料（身份證或社?？◤?fù)印件）、專用申請(qǐng)表（《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病申請(qǐng)表》）、醫(yī)療證明材料（二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的住院病歷復(fù)印件或門診病歷及診斷證明，部分病種需專科醫(yī)師簽名的診療計(jì)劃）。材料需真實(shí)完整，線上線下均可提交，審核通過后當(dāng)月享受待遇。
一、基礎(chǔ)身份材料
核心證件
- 本人有效身份證復(fù)印件（正反面清晰復(fù)?。┗?strong>社?？◤?fù)印件（需激活醫(yī)保功能）。
- 委托他人辦理時(shí)，需額外提供受托人身份證復(fù)印件及申請(qǐng)人簽字的委托書。
特殊人群附加材料
低保戶、特困人員等困難群體：需提供民政部門核發(fā)的《低保證》《特困人員救助供養(yǎng)證》等證明材料復(fù)印件（需加蓋發(fā)放機(jī)構(gòu)公章）。
二、專用申請(qǐng)表格
表格獲取與填寫
- 線下：可在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診慢特病申報(bào)窗口領(lǐng)取《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病申請(qǐng)表》（以下簡(jiǎn)稱《申請(qǐng)表》）。
- 線上：通過“甘肅省醫(yī)療保障局微信小程序”或“甘肅省醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”下載電子版，填寫后打印并簽字。
- 填寫要求：需完整填寫個(gè)人信息、申報(bào)病種、聯(lián)系方式等，確保無涂改，申請(qǐng)人簽字處需手寫簽名。
表格提交要求
- 線下提交：《申請(qǐng)表》需經(jīng)申報(bào)機(jī)構(gòu)審核并加蓋公章。
- 線上提交：需將填寫完整的《申請(qǐng)表》掃描為PDF格式上傳，文件大小不超過5MB。
三、醫(yī)療證明材料
（一）通用材料
住院病歷資料
適用于惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血液透析等10種高額費(fèi)用病種，需提供近2年二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完整住院病歷復(fù)印件（含入院記錄、出院小結(jié)、手術(shù)記錄、病理報(bào)告等，需加蓋醫(yī)院病案專用章）。
門診病歷及診斷證明
適用于高血壓Ⅱ級(jí)及以上、糖尿病伴并發(fā)癥等慢性病種，需提供二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診病歷原件（連續(xù)就診記錄不少于3個(gè)月）及?？漆t(yī)師簽名的診斷證明原件（需注明疾病診斷、確診時(shí)間、治療方案，加蓋醫(yī)院門診專用章）。
（二）部分病種專項(xiàng)材料
| 病種類型 | 專項(xiàng)材料要求 |
|---|---|
| 苯丙酮尿癥 | 甘肅省婦幼保健院出具的《苯丙酮尿癥診斷證明書》及確診化驗(yàn)單（原件及復(fù)印件） |
| 克汀病 | 近半年醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)體檢資料、專科主治醫(yī)師簽名的診療計(jì)劃、甲狀腺功能檢查報(bào)告 |
| 支氣管哮喘 | 近2年肺功能檢查報(bào)告（支氣管激發(fā)試驗(yàn)或擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽性）、呼吸科主治醫(yī)師制定的治療計(jì)劃 |
| 精神類疾病 | 《精神障礙診斷與分類》手冊(cè)編號(hào)、近3個(gè)月用藥記錄（加蓋醫(yī)院藥房章） |
（三）材料形式要求
- 所有醫(yī)療證明材料需為原件或加蓋有效公章的復(fù)印件，電子截圖、未蓋章的打印件無效。
- 檢查報(bào)告、化驗(yàn)單等輔助材料需在有效期內(nèi)（一般為3個(gè)月，具體以病種要求為準(zhǔn)）。
四、申報(bào)渠道與注意事項(xiàng)
申報(bào)渠道
- 線下：前往居住地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)窗口提交紙質(zhì)材料。
- 線上：通過“甘肅省醫(yī)療保障局微信小程序”或“甘肅省醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”上傳電子版材料，支持全程網(wǎng)辦，無需到場(chǎng)。
注意事項(xiàng)
- 材料補(bǔ)正：提交后若材料不全，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將一次性告知需補(bǔ)正內(nèi)容，補(bǔ)正時(shí)限為10個(gè)工作日。
- 結(jié)果查詢：線上申請(qǐng)可通過申報(bào)平臺(tái)實(shí)時(shí)查詢進(jìn)度；線下申請(qǐng)可撥打咨詢電話（如甘州區(qū)0936-8214935）查詢。
- 待遇生效時(shí)間：審核通過后當(dāng)月開始享受門診特病待遇，認(rèn)定當(dāng)年的統(tǒng)籌基金支付限額按剩余月份折算（例：10月認(rèn)定，限額為年度限額的1/3）。
辦理門診特病時(shí)，建議提前通過當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)申報(bào)病種所需的具體材料，確保資料齊全、格式合規(guī)。線上申報(bào)可減少跑動(dòng)次數(shù)，線下提交需注意材料復(fù)印件的清晰度和蓋章完整性。審核通過后，可在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算門診特病費(fèi)用，切實(shí)減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
