必備材料清單： 基礎(chǔ)材料3類+病種專項(xiàng)材料2類
辦理2025年陜西商洛門診慢特病需準(zhǔn)備兩類核心材料：基礎(chǔ)材料包括《商洛市門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》、醫(yī)保電子憑證/身份證/社?？ā?寸白底免冠彩照（電子版+紙質(zhì)版各2張）；病種專項(xiàng)材料需提供近兩年二級(jí)及以上公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷復(fù)印件（若超過兩年需補(bǔ)充近兩次門診病歷及檢查報(bào)告）、二級(jí)及以上定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明書復(fù)印件（兩年內(nèi)）。特殊情況如委托辦理需額外提供公證委托書及受托人身份證。
一、基礎(chǔ)材料
身份與參保證明
- 醫(yī)保電子憑證（通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP激活）、有效身份證件（正反面復(fù)印件）或社?？ㄈ呷芜x其一，確保醫(yī)保狀態(tài)正常且在有效期內(nèi)。
- 注意：社?？ㄐ杼崆凹せ钺t(yī)保功能，電子憑證需截圖保存?zhèn)溆谩?/li>
申請(qǐng)表與照片
- 填寫《商洛市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》，需經(jīng)主治醫(yī)師簽名并加蓋醫(yī)院醫(yī)保辦公章。
- 近期1寸免冠白底彩照（2025年起需同時(shí)提供電子版和紙質(zhì)版各2張，電子版分辨率不低于300dpi）。
二、病種專項(xiàng)材料
病歷資料
- 住院病歷：近兩年內(nèi)在二級(jí)及以上公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院病歷復(fù)印件（含入院記錄、檢查報(bào)告、出院小結(jié)）。若住院病歷超過兩年，需額外提供近兩年來兩次及以上門診病歷及相關(guān)檢查陽性報(bào)告單（如糖尿病需空腹血糖≥7.0mmol/L報(bào)告、糖化血紅蛋白≥6.5%檢測結(jié)果）。
- 診斷證明：二級(jí)及以上定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明書復(fù)印件（有效期兩年內(nèi)），需明確標(biāo)注疾病名稱及ICD-11編碼，并加蓋醫(yī)院診斷專用章。
特殊病種附加材料
病種類型 必需材料 有效期要求 惡性腫瘤 病理檢查報(bào)告、基因檢測報(bào)告（2025年新增要求）、放化療方案記錄 檢查報(bào)告3個(gè)月內(nèi)有效 糖尿病 近1年3次空腹血糖≥7.0mmol/L報(bào)告、糖化血紅蛋白≥6.5%檢測結(jié)果 6個(gè)月內(nèi) 高血壓 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測報(bào)告（含不同日3次測量值）、心/腦/腎靶器官損害證據(jù)（如心臟彩超） 6個(gè)月內(nèi) 透析治療 近期透析記錄單（需醫(yī)院透析中心蓋章）、腎功能衰竭診斷證明 1個(gè)月內(nèi)
三、特殊情形補(bǔ)充材料
- 委托辦理：需提供經(jīng)公證處公證的《授權(quán)委托書》（明確委托事項(xiàng)及權(quán)限）及受托人身份證原件及復(fù)印件。
- 異地就醫(yī)：參保地醫(yī)保備案證明（通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP辦理）、就醫(yī)地居住證明（如居住證或租房合同）。
- 退役軍人：《優(yōu)撫對(duì)象證明》復(fù)印件，可優(yōu)先通過“綠色通道”辦理。
四、材料規(guī)范性要求
- 格式標(biāo)準(zhǔn)：所有復(fù)印件需注明“與原件一致”并簽字，病歷資料需按時(shí)間順序整理，檢查報(bào)告需包含醫(yī)院電子簽章（如PDF格式的檢驗(yàn)單）。
- 時(shí)效性：診斷證明、住院病歷及檢查報(bào)告需在有效期內(nèi)（住院病歷兩年內(nèi)，門診病歷及檢查報(bào)告半年內(nèi)），逾期需重新開具。
- 電子材料：線上申報(bào)時(shí)，掃描件需清晰無陰影（推薦使用“掃描全能王”APP處理），單個(gè)文件大小不超過2MB，影像資料需保存DICOM原始格式。
特別提示：材料齊全后可通過“延安醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)線上提交或前往戶口所在鎮(zhèn)（辦）衛(wèi)生院線下申報(bào)，審核通過后將收到《門診慢特病治療通知書》，憑此享受門診報(bào)銷待遇。建議申報(bào)前登錄商洛市醫(yī)保局官網(wǎng)下載《2025年慢特病材料自查清單》，或撥打0914-2321023咨詢最新政策。