62種、二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病情診斷證明書(shū)
2025年四川省門(mén)診特殊疾病申領(lǐng)條件全面覆蓋全省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，病種范圍由原來(lái)的39種擴(kuò)大至62種，分為慢性病和特殊病兩類(lèi)管理，申請(qǐng)人需向參保地認(rèn)定機(jī)構(gòu)提供二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查報(bào)告、病歷及病情診斷證明書(shū)等資料，認(rèn)定結(jié)果省內(nèi)互認(rèn)，有效期滿(mǎn)需繼續(xù)治療者應(yīng)重新申請(qǐng)認(rèn)定。
一、申領(lǐng)基本條件
參保資格
申請(qǐng)人必須為四川省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，且參保狀態(tài)正常有效。參保類(lèi)型不影響病種認(rèn)定范圍，兩類(lèi)醫(yī)保的門(mén)診慢特病病種范圍原則上保持一致。疾病納入標(biāo)準(zhǔn)
納入門(mén)診慢特病管理的疾病需滿(mǎn)足以下條件：臨床診斷及診療方案明確，且主要治療藥品已納入國(guó)家醫(yī)保藥品目錄；病程較長(zhǎng)、對(duì)健康損害大、醫(yī)療費(fèi)用較高，普通門(mén)診統(tǒng)籌難以保障；病情相對(duì)穩(wěn)定、需要在門(mén)診長(zhǎng)期治療；疾病與接觸職業(yè)病危害因素之間沒(méi)有直接因果關(guān)系。申請(qǐng)材料要求
申請(qǐng)人需向參保地認(rèn)定機(jī)構(gòu)提供符合規(guī)定的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的檢查報(bào)告、病歷及病情診斷證明書(shū)等資料。材料應(yīng)真實(shí)、完整，能夠充分證明疾病診斷和治療需求。
申請(qǐng)材料類(lèi)型 | 具體要求 | 有效期限 | 注意事項(xiàng) |
|---|---|---|---|
病情診斷證明書(shū) | 二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具 | 一般為3個(gè)月內(nèi) | 需加蓋醫(yī)院公章 |
檢查報(bào)告 | 包括實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等 | 一般為6個(gè)月內(nèi) | 應(yīng)與申請(qǐng)病種相關(guān) |
病歷資料 | 門(mén)診病歷或出院記錄 | 無(wú)明確限制 | 需包含完整診療過(guò)程 |
二、病種分類(lèi)及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
慢性病認(rèn)定
慢性病由原來(lái)的28個(gè)調(diào)整至33個(gè)，細(xì)分為45個(gè)亞類(lèi)。常見(jiàn)慢性病包括糖尿病、高血壓病、甲亢病等。認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)以醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，如糖尿病需滿(mǎn)足糖尿病癥狀加餐后任一時(shí)相的靜脈血漿葡萄糖≥11.1mmol/L，或空腹靜脈血漿葡萄糖≥7.0mmol/L，并在另一天重復(fù)測(cè)定確認(rèn)。特殊病認(rèn)定
特殊病由原來(lái)的11個(gè)調(diào)整至29個(gè)，細(xì)分為40個(gè)亞類(lèi)。特殊病包括惡性腫瘤、再生障礙性貧血、腦血管意外后遺癥等。特殊病可參照住院管理和支付，認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)更為嚴(yán)格，如腦血管意外后遺癥需有急性腦血管病病史、相應(yīng)的客觀檢查診斷依據(jù)，且經(jīng)臨床治療三個(gè)月后仍遺留特定癥狀和體征。
病種類(lèi)別 | 病種數(shù)量 | 主要特點(diǎn) | 待遇水平 | 復(fù)審要求 |
|---|---|---|---|---|
慢性病 | 33種(45亞類(lèi)) | 病程長(zhǎng)，需長(zhǎng)期治療 | 相對(duì)統(tǒng)一 | 部分病種需定期復(fù)審 |
特殊病 | 29種(40亞類(lèi)) | 病情重，費(fèi)用高 | 參照住院管理 | 多數(shù)需設(shè)置有效期 |
- 復(fù)審與有效期管理
對(duì)臨床可治愈的門(mén)診慢特病病種設(shè)置病種保障待遇有效期，有效期滿(mǎn)需繼續(xù)治療的，應(yīng)重新申請(qǐng)認(rèn)定。符合條件的繼續(xù)享受待遇保障，不符合條件的按規(guī)定退出。復(fù)審周期根據(jù)病種特點(diǎn)確定，一般為1-3年不等。
三、認(rèn)定流程與待遇保障
認(rèn)定機(jī)構(gòu)與流程
門(mén)診慢特病認(rèn)定機(jī)構(gòu)擴(kuò)大到二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可自愿提出門(mén)診慢特病認(rèn)定機(jī)構(gòu)與開(kāi)展認(rèn)定病種范圍的書(shū)面申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)納入管理后開(kāi)展認(rèn)定工作。認(rèn)定流程包括申請(qǐng)、受理、審核三個(gè)環(huán)節(jié)，實(shí)行初審、復(fù)核兩級(jí)認(rèn)定制度。異地認(rèn)定與互認(rèn)
對(duì)各地區(qū)均已納入門(mén)診慢特病保障的病種，省內(nèi)異地就醫(yī)人員可在就醫(yī)地進(jìn)行認(rèn)定，認(rèn)定結(jié)果省內(nèi)各地區(qū)互認(rèn)。這一政策極大方便了異地居住或工作的參保人員，避免了重復(fù)檢查和認(rèn)定。待遇保障水平
門(mén)診慢特病統(tǒng)籌基金支付范圍原則上限定在符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治已認(rèn)定病種，且符合臨床診療規(guī)范以及國(guó)家和我省基本醫(yī)保藥品目錄、診療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用耗材規(guī)定范圍及標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用。參保居民報(bào)銷(xiāo)60%，職工報(bào)銷(xiāo)70%，具體報(bào)銷(xiāo)比例和限額根據(jù)地區(qū)和病種有所不同。
待遇類(lèi)型 | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 | 支付范圍 | 年度限額 |
|---|---|---|---|---|
慢性病 | 報(bào)銷(xiāo)70% | 報(bào)銷(xiāo)60% | 符合規(guī)范的藥品、診療項(xiàng)目 | 納入統(tǒng)籌基金年度支付限額 |
特殊病 | 報(bào)銷(xiāo)70% | 報(bào)銷(xiāo)60% | 參照住院管理 | 納入統(tǒng)籌基金年度支付限額 |
2025年四川省門(mén)診特殊疾病政策的調(diào)整和完善，進(jìn)一步擴(kuò)大了保障范圍，簡(jiǎn)化了認(rèn)定流程，提高了待遇水平，有效減輕了參保人員的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)了醫(yī)保制度的公平性和可及性，為全省參保人員提供了更加全面、便捷的醫(yī)療保障服務(wù)。