需提供基礎身份材料、醫(yī)療診斷材料及申請表三類核心資料。
2025年四川涼山辦理門診特殊病種需準備的資料包括：醫(yī)保電子憑證或社保卡、身份證（未成年人提供戶口本）、《基本醫(yī)療保險門診特殊病種申請表》（二級及以上定點醫(yī)療機構填寫并蓋章）、近兩年病歷資料（含住院出院小結或門診連續(xù)就診記錄）、二級及以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明書（加蓋公章）、與病種相關的檢查檢驗報告（如病理報告、影像學報告等），部分情況需提供1寸免冠照片2張及代辦人身份證與授權委托書（委托辦理時）。
一、基礎身份材料
核心身份證明
- 參保人本人身份證原件及復印件（有效期內）；未成年人需提供戶口本原件及復印件（戶主頁及本人頁）。
- 醫(yī)保電子憑證（通過“國家醫(yī)保服務平臺”APP激活）或社保卡原件及復印件。
特殊情況補充材料
委托他人辦理時，需額外提供代辦人身份證原件及復印件和授權委托書（注明委托事項、雙方簽字）。
二、醫(yī)療診斷材料
診斷證明與申請表
- 《基本醫(yī)療保險門診特殊病種申請表》：由二級及以上定點醫(yī)療機構主治及以上職稱醫(yī)師填寫，經醫(yī)院醫(yī)保辦審核并加蓋公章。
- 疾病診斷證明書：需明確病種名稱、診斷日期，加蓋醫(yī)院診斷專用章或公章，有效期為6個月。
病歷資料
- 住院病歷：近兩年內住院治療的出院小結（含入院記錄、治療經過、手術記錄等），需加蓋醫(yī)院病案室公章。
- 門診病歷：近兩年內連續(xù)三次及以上就診記錄（含用藥明細、檢查結果），需由二級及以上醫(yī)院門診科室蓋章。
檢查檢驗報告
病種類型 需提供的檢查報告示例 報告要求 高血壓（高危組） 非同日三次血壓測量記錄、心臟彩超或眼底檢查報告 近3個月內，二級及以上醫(yī)院出具 糖尿病 空腹血糖/隨機血糖檢測報告、糖化血紅蛋白檢測結果 近3個月內，需明確診斷依據 惡性腫瘤門診治療 病理檢查報告、CT/MRI影像學報告、放療/化療方案 近6個月內，需包含病灶描述 慢性腎功能不全 腎功能檢查（血肌酐、尿素氮）、尿常規(guī)、腎臟B超報告 近1個月內，連續(xù)兩次檢查結果 器官移植抗排異治療 移植手術記錄、免疫抑制劑血藥濃度監(jiān)測報告 近3個月內，需與移植醫(yī)院信息一致
三、其他輔助材料
- 照片：部分地區(qū)要求提供1寸免冠白底照片2張（用于制作門診特殊病種專用病歷本，具體以當地醫(yī)保局要求為準）。
- 異地就醫(yī)補充材料：異地安置或長期駐外參保人員，需額外提供異地就醫(yī)備案表及居住地定點醫(yī)療機構選擇確認單。
參保人需確保所有材料真實完整，復印件需注明“與原件一致”并簽字。材料齊全后，可通過線上（“國家醫(yī)保服務平臺”APP）或線下（參保地醫(yī)保局窗口、定點醫(yī)院醫(yī)保辦）提交申請，審核通過后即可享受門診特殊病種醫(yī)保待遇。