3個工作日內(nèi)受理，專家評審每季度最后一周集中審核
2025年內(nèi)蒙古辦理門診特殊病種（門特）需完成材料準(zhǔn)備、醫(yī)院初審、醫(yī)保局審核、待遇生效四個核心步驟，具體包括提交身份證明、診斷材料及申請表，通過線上或線下渠道申請，經(jīng)專家評審?fù)ㄟ^后享受門特報銷待遇。
一、申請條件與材料要求
1. 參保與病種要求
- 參保條件：已參加內(nèi)蒙古城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或職工醫(yī)保，且連續(xù)參保繳費(fèi)滿1年以上。
- 病種范圍：涵蓋冠心病、高血壓三期、糖尿病、惡性腫瘤、慢性腎功能不全、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等22種疾病，具體以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局最新目錄為準(zhǔn)。
2. 必備材料清單
| 材料類型 | 具體內(nèi)容 | 備注 |
|---|---|---|
| 身份證明 | 身份證原件及復(fù)印件、社?？ㄔ皬?fù)印件 | 復(fù)印件需清晰，社?？ㄐ杓せ?/td> |
| 診斷材料 | 二級以上醫(yī)院出具的完整病歷（含入院記錄、出院小結(jié)）、三個月內(nèi)檢查報告（如血肌酐、腎功能、CT/B超報告等） | 報告需加蓋醫(yī)院公章 |
| 申請表 | 《門診特殊疾病申請表》 | 可在醫(yī)保局官網(wǎng)下載或現(xiàn)場領(lǐng)取 |
| 其他 | 《特殊疾病診斷證明書》（由醫(yī)院醫(yī)保辦審核后出具） | 需經(jīng)專科醫(yī)生簽字確認(rèn) |
二、辦理流程
1. 醫(yī)院初審
攜帶材料至二級以上定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦公室，由?？漆t(yī)生審核病情，確認(rèn)符合門特病種標(biāo)準(zhǔn)后填寫《特殊疾病診斷證明書》。
2. 提交申請
- 線上辦理：登錄“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP→進(jìn)入“服務(wù)大廳”→選擇“門特申請”→上傳材料電子版（身份證、診斷證明、檢查報告等）。
- 線下辦理：前往縣區(qū)級醫(yī)保服務(wù)中心窗口提交紙質(zhì)材料，工作人員3個工作日內(nèi)完成受理登記。
3. 專家評審與結(jié)果查詢
- 評審周期：醫(yī)保局每季度最后一周組織專家評審會，重點(diǎn)審核病理分型、腎功能分期、并發(fā)癥情況等指標(biāo)。
- 結(jié)果通知：審核通過后，通過短信通知并自動備案；未通過者將收到書面告知，可補(bǔ)充材料后重新申請。
三、待遇使用與管理
1. 定點(diǎn)醫(yī)院選擇與變更
可選擇1-3家定點(diǎn)醫(yī)院（建議組合三級醫(yī)院+社區(qū)醫(yī)院），每年12月可申請變更下一年度定點(diǎn)醫(yī)院。
2. 費(fèi)用結(jié)算與報銷
直接結(jié)算：持社保卡在定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，門診費(fèi)用報銷比例達(dá)80%以上，特殊用藥納入醫(yī)保目錄，實(shí)時結(jié)算無需事后報銷。
3. 年度復(fù)審與資格延續(xù)
- 復(fù)審時間：每年10-11月提交最新檢查報告，連續(xù)2年未復(fù)審將自動取消門特資格。
- 異地就醫(yī)：需通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP辦理備案，提前咨詢就醫(yī)地報銷政策。
辦理門特需嚴(yán)格按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策執(zhí)行，建議通過醫(yī)保局官網(wǎng)或撥打12393醫(yī)保熱線確認(rèn)最新流程，確保材料齊全、流程無誤，以順利享受門診特殊疾病保障待遇。