70%-80%
2025年遼寧省特殊門診費用結算以按服務項目結算為主，結合總額控制和特例單議機制，覆蓋職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員。結算時需先完成慢特病認定，在定點醫(yī)療機構就診后通過直接結算或手工報銷兩種方式辦理，報銷比例根據(jù)病種類型和醫(yī)療機構等級在70%-80%之間，部分傳染病和重癥病種不設起付線，并設有年度支付限額。
一、結算范圍與病種分類
1. 覆蓋病種
全省統(tǒng)一規(guī)范為40種門診慢特病，包括：
- 重大疾病：惡性腫瘤（放化療、內分泌治療等）、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療等。
- 傳染病：艾滋病、結核病、乙型肝炎、丙型肝炎等。
- 慢性病：糖尿?。ê喜⒉l(fā)癥）、高血壓（合并心腎損害）、類風濕關節(jié)炎、慢性阻塞性肺疾病等。
- 未成年人專項：兒童生長激素缺乏癥、癲癇、康復治療等。
2. 地域差異
- 沈陽：職工與居民醫(yī)保慢特病擴展至68種，新增甲狀腺癌術后內分泌治療等。
- 大連：銀屑病納入保障范圍，簡化異地就醫(yī)備案流程。
- 鞍山：取消特三級醫(yī)院門檻費，統(tǒng)一按三級醫(yī)院標準結算。
二、結算標準與比例
1. 起付線與報銷比例
| 醫(yī)保類型 | 起付線 | 一級醫(yī)療機構 | 二級醫(yī)療機構 | 三級醫(yī)療機構 | 特三級醫(yī)療機構 |
|---|---|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 0元（多數(shù)病種） | 80% | 70% | 60% | 55% |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 0元（傳染病等） | 80% | 70% | 60% | - |
| “兩病”患者 | 0元 | 60% | 60% | 60% | - |
2. 年度支付限額
- 艾滋病：2400元/季度；惡性腫瘤（鎮(zhèn)痛治療）：2.6萬元/年。
- 丙型肝炎：基因1b型9000元/年，非基因1b型1.8萬元/年。
- 高血壓/糖尿病：200-400元/年（單獨核算）。
三、結算方式與流程
1. 直接結算
- 就醫(yī)：在定點醫(yī)療機構就診時出示醫(yī)?？?電子憑證，系統(tǒng)自動扣除醫(yī)保報銷部分，個人支付自付金額。
- 范圍：省內異地就醫(yī)已實現(xiàn)40種病種直接結算，跨省異地需備案后在指定醫(yī)院結算（如惡性腫瘤、透析等）。
2. 手工報銷
- 材料：身份證、醫(yī)療費用發(fā)票、費用清單、慢特病認定證明等。
- 流程：線下提交至醫(yī)保經(jīng)辦機構，審核通過后報銷金額轉入個人賬戶，時限為費用發(fā)生后3個月內。
3. 特例單議機制
對復雜重癥病例（如使用創(chuàng)新藥械、住院時間超30天），醫(yī)療機構可申請按項目付費，經(jīng)醫(yī)保部門評審后調整結算標準。
四、異地就醫(yī)結算
1. 省內異地
- 認定互認：無需重復辦理慢特病認定，直接在居住地定點醫(yī)院結算。
- 報銷比例：執(zhí)行參保地標準，如沈陽參保人在大連就醫(yī)，按沈陽三級醫(yī)院60%比例報銷。
2. 跨省異地
- 備案要求：通過“國家醫(yī)保服務平臺”APP或線下經(jīng)辦機構辦理備案，選擇就醫(yī)地定點醫(yī)院。
- 病種限制：惡性腫瘤、透析、器官移植抗排異治療可直接結算，其他病種需回參保地手工報銷。
五、結算優(yōu)化政策
1. 家庭醫(yī)生簽約
職工醫(yī)保參保人簽約基層醫(yī)療機構后，門診報銷比例提高10個百分點（如一級醫(yī)院從70%升至80%）。
2. 藥品與耗材保障
- 創(chuàng)新藥：貝達喹啉（耐藥結核藥）、丙型肝炎直接抗病毒藥物（DAA）等納入報銷。
- 醫(yī)用耗材：糖尿病胰島素筆、透析管路等全額報銷。
3. 支付周期
推行月度結算，醫(yī)療機構可申請1個月額度的醫(yī)保周轉金，減輕墊付壓力。
遼寧省2025年特殊門診費用結算通過統(tǒng)一病種、優(yōu)化流程和提高報銷比例，進一步減輕患者負擔。參保人員需注意在定點機構就醫(yī)，及時辦理慢特病認定，并通過直接結算減少墊付。具體政策可通過“遼寧醫(yī)保服務平臺”查詢或撥打12393熱線咨詢。