2025年遼寧省門特病費(fèi)用結(jié)算將全面實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算與按病種付費(fèi)相結(jié)合的模式，報(bào)銷比例平均提高至85%，年度封頂線提升至15萬元。
2025年遼寧省針對(duì)門診特殊疾病的費(fèi)用結(jié)算機(jī)制進(jìn)行了系統(tǒng)性優(yōu)化，通過整合醫(yī)?；鹬Ц稑?biāo)準(zhǔn)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理以及患者個(gè)人負(fù)擔(dān)比例，構(gòu)建起多層次、差異化的結(jié)算體系，有效減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，同時(shí)保障醫(yī)保基金可持續(xù)運(yùn)行。
一、結(jié)算主體與范圍
參保人員覆蓋
遼寧省城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員均納入門特病結(jié)算范圍，涵蓋惡性腫瘤、糖尿病、高血壓等27類門特病種。參保人員需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成門特病資格認(rèn)定后，方可享受相關(guān)結(jié)算待遇。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理
全省三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共1,200余家機(jī)構(gòu)被納入門特病結(jié)算定點(diǎn)單位。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確診療規(guī)范、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)及考核指標(biāo)。
表：遼寧省門特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理要求
| 機(jī)構(gòu)等級(jí) | 年服務(wù)量下限 | ?？漆t(yī)師數(shù)量 | 信息化建設(shè)要求 | 考核周期 |
|---|---|---|---|---|
| 三級(jí)醫(yī)院 | 5,000人次 | ≥10名 | 電子病歷互聯(lián)互通 | 季度 |
| 二級(jí)醫(yī)院 | 2,000人次 | ≥5名 | 醫(yī)保系統(tǒng)直連 | 半年 |
| 社區(qū)中心 | 500人次 | ≥2名 | 基礎(chǔ)數(shù)據(jù)上傳 | 年度 |
二、費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)
支付比例與限額
門特病費(fèi)用實(shí)行分段報(bào)銷政策，起付線為500元/年，超出部分按85%-95%比例報(bào)銷。退休人員報(bào)銷比例較在職人員高5個(gè)百分點(diǎn)。罕見病患者年度封頂線可額外上浮20%。按病種付費(fèi)機(jī)制
對(duì)腎透析、器官移植抗排異等6類高費(fèi)用病種實(shí)行按病種付費(fèi)，醫(yī)?；鸶鶕?jù)臨床路徑確定支付標(biāo)準(zhǔn)，超支不補(bǔ)、結(jié)余留用。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：
表：2025年遼寧省部分門特病種醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)（單位：元/月）
| 病種名稱 | 職工醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn) | 居民醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn) | 個(gè)人自付比例 | 調(diào)整周期 |
|---|---|---|---|---|
| 血液透析 | 8,000 | 6,500 | 10% | 年度 |
| 肝移植抗排異 | 12,000 | 9,000 | 15% | 兩年 |
| 惡性腫瘤化療 | 5,500 | 4,200 | 20% | 季度 |
三、結(jié)算流程優(yōu)化
直接結(jié)算服務(wù)
參保人員在省內(nèi)跨市就醫(yī)時(shí)，通過國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算，無需個(gè)人墊付。2025年將實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)備案線上辦理率100%，結(jié)算響應(yīng)時(shí)間縮短至3秒以內(nèi)。特殊人群保障
對(duì)低保對(duì)象、特困人員等困難群體，取消門特病起付線，報(bào)銷比例提高至98%。殘疾人憑《殘疾人證》可享受輔助器具費(fèi)用專項(xiàng)補(bǔ)貼，最高2,000元/年。智能監(jiān)管體系
建立大數(shù)據(jù)分析平臺(tái)，對(duì)門特病費(fèi)用實(shí)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別重復(fù)開藥、超量檢查等異常行為，2024年通過智能監(jiān)管追回違規(guī)基金達(dá)3,200萬元。
2025年遼寧省門特病費(fèi)用結(jié)算方式通過科學(xué)設(shè)計(jì)支付機(jī)制、擴(kuò)大保障范圍、優(yōu)化服務(wù)流程，顯著提升了醫(yī)?；鸬谋Ｕ闲芎蛥⒈Ｈ藛T的獲得感，為全國(guó)門診特殊疾病醫(yī)療保障改革提供了可借鑒的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。