?80%報(bào)銷比例/30種特殊病/即時(shí)辦結(jié)?
2025年云南省門診特殊病（門特?。┺k理?xiàng)l件涵蓋病種認(rèn)定、材料提交、備案流程及待遇標(biāo)準(zhǔn)，職工與居民醫(yī)保實(shí)行差異化保障，并推行電子化便捷服務(wù)。符合條件的參保人可享受長(zhǎng)期有效的門診特殊病待遇，部分病種已實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算。
?一、病種范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)?
?覆蓋病種?
- ?門診慢性?。?3種）?：包括高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等，2023年新增克羅恩病、肌萎縮側(cè)索硬化癥等5種。
- ?門診特殊?。?0種）?：涵蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療等，2024年新增慢性阻塞性肺疾病、強(qiáng)直性脊柱炎等5種，罕見病如脊髓性肌萎縮癥（SMA）亦納入保障。
?診斷機(jī)構(gòu)要求?
需由?二級(jí)及以上醫(yī)院?出具診斷證明，部分特殊病種（如惡性腫瘤）需三級(jí)醫(yī)院確診。
?二、辦理?xiàng)l件與材料?
?基本條件?
- 參加云南省職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；
- 所患疾病屬于門特病目錄范圍，且病情符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。
?所需材料?
- 身份證或社保卡；
- 二級(jí)及以上醫(yī)院出具的?診斷證明?及病歷資料（如檢查報(bào)告、出院小結(jié)等）；
- 2025年起取消復(fù)審材料，備案后長(zhǎng)期有效。
?三、辦理流程與時(shí)效?
?線上辦理?
通過“云南醫(yī)保”微信小程序提交材料，?5個(gè)工作日內(nèi)?辦結(jié)，支持電子處方流轉(zhuǎn)。
?線下辦理?
醫(yī)保經(jīng)辦窗口或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦“一站式”辦理，?即時(shí)辦結(jié)?。
?異地備案?
跨省就醫(yī)需提前備案，10種病種（如慢性阻塞性肺疾病、冠心?。┛芍苯咏Y(jié)算。
?四、報(bào)銷待遇與限制?
?職工醫(yī)保?
- 慢性?。赫叻秶鷥?nèi)費(fèi)用報(bào)銷?80%?，單病種年度限額2000元，最高5000元；
- 特殊?。喊醋≡捍鰣?bào)銷，起付線單獨(dú)計(jì)算，比例超?70%?。
?居民醫(yī)保?
- 慢性?。簣?bào)銷?60%?，限額同職工醫(yī)保；
- 特殊?。耗甓绕鸶毒€1200元后報(bào)銷?70%?，封頂線與住院合并計(jì)算。
?特殊藥品?
國(guó)家談判藥（如尼達(dá)尼布）通過“雙通道”藥店購買，自付10%后按比例報(bào)銷。
云南省門特病政策通過?病種擴(kuò)容、流程簡(jiǎn)化、報(bào)銷提標(biāo)?，顯著減輕患者負(fù)擔(dān)。參保人可通過線上線下多渠道便捷辦理，享受長(zhǎng)期穩(wěn)定的門診保障，部分病種更實(shí)現(xiàn)全國(guó)直接結(jié)算，進(jìn)一步便利異地就醫(yī)。