2025年四川甘孜州基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病目錄外費(fèi)用處理政策明確，目錄外費(fèi)用需由參保人全額自費(fèi)承擔(dān)。
根據(jù)《四川省醫(yī)療保障局關(guān)于完善門(mén)診慢特病管理的通知》，甘孜州門(mén)診慢特病目錄外費(fèi)用處理遵循省級(jí)統(tǒng)一規(guī)定，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的目錄內(nèi)費(fèi)用按比例報(bào)銷，而目錄外費(fèi)用需自行承擔(dān)，醫(yī)保基金不予支付。
一、政策核心要點(diǎn)
1.報(bào)銷范圍界定
- 目錄內(nèi)費(fèi)用：納入《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病用藥目錄》的藥品及診療項(xiàng)目，按70%-90%比例報(bào)銷（具體比例因病種和參保類型差異）。
- 目錄外費(fèi)用：未列入目錄的藥品、診療項(xiàng)目或超出限定適應(yīng)癥的費(fèi)用，需個(gè)人全額支付。
2.特殊情形處理
- 急診搶救：目錄外費(fèi)用經(jīng)審核后可按目錄內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)的80%報(bào)銷。
- 罕見(jiàn)病治療：對(duì)國(guó)家規(guī)定的罕見(jiàn)病目錄內(nèi)藥品，目錄外部分按年度限額（最高5萬(wàn)元）給予定額補(bǔ)助。
3.爭(zhēng)議解決機(jī)制
參保人對(duì)費(fèi)用分類有異議時(shí)，可向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交書(shū)面復(fù)核申請(qǐng)，30個(gè)工作日內(nèi)出具結(jié)論。
二、目錄內(nèi)外費(fèi)用對(duì)比
| 對(duì)比維度 | 目錄內(nèi)費(fèi)用 | 目錄外費(fèi)用 |
|---|---|---|
| 報(bào)銷比例 | 70%-90%（依病種和參保類型） | 0% |
| 適用范圍 | 國(guó)家/省級(jí)醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、診療 | 非目錄藥品、超適應(yīng)癥用藥等 |
| 年度限額 | 單病種最高 2萬(wàn)元 | 無(wú)報(bào)銷上限（需全額自付） |
| 特殊病種例外 | 兒童白血病等 12 類重大疾病可突破限額 | 無(wú) |
三、配套措施與注意事項(xiàng)
1.就醫(yī)建議
- 優(yōu)先選擇目錄內(nèi)方案：醫(yī)生需在診療記錄中標(biāo)注目錄外費(fèi)用原因，患者簽字確認(rèn)后方可使用。
- 異地就醫(yī)備案：跨省就醫(yī)前需辦理備案，否則目錄外費(fèi)用不予追溯報(bào)銷。
2.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償渠道
- 商業(yè)保險(xiǎn)銜接：鼓勵(lì)參保人購(gòu)買(mǎi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋目錄外支出。
- 醫(yī)療救助兜底：低保對(duì)象、特困人員目錄外費(fèi)用按30%-50%給予臨時(shí)救助。
3.違規(guī)處理
醫(yī)療機(jī)構(gòu)若誘導(dǎo)使用目錄外項(xiàng)目，將被扣除年度質(zhì)量保證金并公示通報(bào)。
該政策通過(guò)明確目錄內(nèi)外費(fèi)用邊界，既保障了醫(yī)保基金可持續(xù)性，也通過(guò)罕見(jiàn)病補(bǔ)助、醫(yī)療救助等機(jī)制緩解患者經(jīng)濟(jì)壓力，體現(xiàn)了“保基本、救急重、防返貧”的政策導(dǎo)向。患者需提前了解自身病種的目錄范圍，并主動(dòng)參與治療方案的選擇與監(jiān)督。